Описание исследования

Бактериоскопия, т.е. наблюдение за бактериями под микроскопом – это один из лабораторных методов исследования, широко применяемый в условиях диспансера для диагностики инфекционных заболеваний, гнойных воспалений, а также для исследования гинекологических мазков.

Посредством бактериоскопии в исследуемом материале можно обнаружить наличие бактерий, простейших паразитов, грибов, определить следующие морфологические особенности:

• форму бактерий;
• их размеры;
• расположение;

а также получить такие данные, как:

• количество;
• реакция на красители (т.е. сохраняющие окраску (грамположительные) и не сохраняющие (грамотрицательные)).

Данное исследование предназначено для бактериоскопического исследования мазков из урогенитального тракта мужчин и из трех локаций у женщин – мочевого канала, цервикального канала, влагалища.

Женщины

Нормальная микрофлора мочеполовых органов женщины включает порядка 40 видов микроорганизмов, из которых 95-98% представлено молочнокислыми бактериями (лактобактериями). Благодаря их способности продуцировать молочную кислоту и перекись водорода во влагалище создается кислая среда с рН = 3,8-4,5, которая препятствует размножению болезнетворных бактерий.

Кроме лактобактерий, во влагалище женщины в норме могут присутствовать стафилококки, коринебактерии, клебсиеллы, кишечная палочка, гарднереллы, а также микроорганизмы, не нуждающиеся в кислороде (анаэробы) – бактероиды, превотеллы, микрококки, вибрионы рода Mobilincus, энтерококки, пептококки, пептострептококки, вейлонеллы, клостридии, эубактерии, кампилобактер, фузобактерии. Кроме того, допускается присутствие небольшого количества дрожжеподобного гриба кандида.

При снижении уровня молочнокислых бактерий происходит нарушение баланса микрофлоры, что проявляется увеличением количества условно-патогенных бактерий (таких, например, как кишечная палочка, стафилококки, стрептококки и пр.). Дисбаланс флоры может возникать при пренебрежении правилами личной гигиены, гормональном сбое (в частности при недостаточном уровне женских гормонов – эстрогенов), нарушении обмена веществ, на фоне применения антибактериальных средств широкого спектра действия. Следствием дисбаланса микрофлоры может стать развитие дисбиоза влагалища. Данное состояние чревато целым рядом патологических состояний, например, таких как:

• внематочная беременность;
• самопроизвольный аборт;
• преждевременные роды;
• бесплодие;
• воспаление матки и придатков.

Бактериоскопия мазка у женщин позволяет сделать заключение об общей микробной обсемененности, состоянии эпителиального слоя влагалища, выявить и определить степень выраженности воспалительного процесса, диагностировать такие заболевания как трихомониаз, гонорея, бактериальный вагиноз.

В норме мазок должен содержать:

• клетки плоского эпителия (клетки, выстилающие внутреннюю поверхность органов мочеполового тракта; их отсутствие или совсем малое количество может свидетельствовать об атрофии эпителиальных клеток, нехватке эстрогенов, избытке мужских половых гормонов; при их большом количестве есть вероятность развития воспаления);
• слизь (обязательный элемент пробы, который должен содержаться в умеренном количестве; слишком большое или слишком малое ее количество даёт повод заподозрить воспалительный процесс);
• палочки (бациллы – они являются представителями нормальной микрофлоры влагалища; малое их количество свидетельствует о дисбиозе, слишком большое – о бактериальном вагинозе).

Содержание лейкоцитов должно быть минимальным – не более чем:

• 0-1 в поле зрения – уретра;

• 1-5 в поле зрения – цервикальный канал;
• 10-15 в поле зрения – влагалище.

Повышенное содержание в пробе лейкоцитов свидетельствует о наличии воспалительного процесса.

Выявление в исследуемом образце грамотрицательных диплококков дает основание для диагноза «гонорея».

Ключевые (атипичные) клетки представляют собой клетки эпителия, окруженные бактериями (чаще всего это гарднереллы). При их наличии есть основание говорить о бактериальном вагинозе.

Выявление в материале эритроцитов может свидетельствовать о маточном кровотечении, эрозии или опухоли.

Если в нативном (не окрашенном) мазке обнаружены трихомонады, это является признаком трихомониаза – инфекционного паразитарного заболевания, передающегося половым путем.

Наличие элементов грибов в очень малых количествах не является отклонением. Если в мазке наблюдается их активное размножение, то это свидетельствует о кандидозе (молочнице).

В рамках теста каждый из показателей определяется отдельно для каждой локации мочеполовой системы.

Мужчины

Мазок из уретры (мочеиспускательного канала) исследуют по большей части для выявления воспалительного процесса при таких заболеваниях как негонококковый уретрит, трихомониаз, хламидиоз, сифилис, гонорея. Тест позволяет выявить инфекцию на ранней стадии, что дает возможность быстрее начать лечение и избежать осложнений. Помимо этого исследование позволяет отличить патологические выделения из уретры от непатологических.

В микрофлоре мочеиспускательного канала мужчин превалирует эпидермальный стафилококк, производящий вещества, которые подавляют развитие болезнетворных микроорганизмов. Кроме того, в ней могут присутствовать в незначительном количестве альфа-гемолитические стрептококки (преимущественно зеленящие), коринебактерии и Ureaplasma urealyticum. Также исследования показали возможность присутствия представителей транзиторной микрофлоры, попавших в уретру из слизистых прямой кишки или с кожных покровов – микобактерий смегмы и фузобактерий, условно-патогенных микроорганизмов (кишечной палочки, протеи, золотистого стафилококка, коринебактерий, клебсиелл, гарднереллы, анаэробов, дрожжеподобных грибов рода Candida).

В норме верхние отделы уретры стерильны. Смещение равновесия может наблюдаться при нарушении обмена веществ, несоблюдении правил личной гигиены, на фоне приема антибактериальных препаратов широкого действия.

В мазке из уретры мужчины могут быть обнаружены:

• клетки плоского эпителия (слоя, выстилающего внутреннюю поверхность уретры; его присутствие является нормой, отсутствие свидетельствует об атрофии клеток);
• лейкоциты (в норме их содержание очень низкое, при воспалительном процессе их количество резко возрастает и может достигать показателя «покрывают всё поле зрения»);
• палочки (являются нормальной микрофлорой; другие бактерии в норме должны отсутствовать);
• дрожжевые грибы (их наличие свидетельствует о наличии молочницы; при скрытой форме заболевания в мазке обнаруживаются споры грибка);
• трихомонады (простейшие одноклеточные подвижные микроорганизмы со жгутиком, являющиеся возбудителем воспалительных заболеваний мочеполовой системы);
• диплококки (гонококки) являются возбудителями гонореи и в норме должны отсутствовать.

Если при увеличении в 1000 раз и просмотре не менее 5 полей зрения обнаружено более 4 полимофроядерных лейкоцита в поле зрения, это является признаком уретрита (воспаления мочеиспускательного канала). Хронический уретрит проявляется повышением уровня лимфоцитов и увеличением количества эпителиальных клеток.

Гонорея характеризуется уровнем лейкоцитов в поле зрения от 10 и выше. Также о наличии заболевания может свидетельствовать наличие грамотрицательных диплококков (особенно, если они локализуются внутри клеток), сочетающееся с высоким уровнем лейкоцитов и низким количеством или полным отсутствием представителей нормальной микрофлоры.

При одновременном повышении уровня лейкоцитов, эритроцитов и эпителиальных клеток можно предположить наличие травмы или опухоли мочеиспускательного канала, язв на его слизистой оболочке, кристаллурию (повышенное содержание в моче кристаллических солевых остатков биологически активных кислот, являющееся начальным этапом мочекаменной болезни) и пр.

Присутствие в мазке атипичных клеток эпителия могут быть показателем новообразований в уретре, при кандидозе в мазке обнаруживается псевдомицелий (ложный мицелий дрожжей, гифы которого составлены из клеток, образовавшихся путем почкования, а не деления, как в истинном мицелии грибов), при трихомониазе – трихомонады.

Для взятия мазков используется специальный зонд, которым мазок затем наносится на стекло и высушивается, после чего исследуется в лаборатории. Свойство изменять или не изменять окраску при применении специального препарата позволяет сделать оценку состава выделений из урогенитального тракта.

Показания к исследованию

Обследование женщин проводится:

a) при профилактических осмотрах и по их показаниям;

b) при наличии симптомов дисбиоза или воспаления урогенитального тракта на фоне приема антибиотиков, нарушения диеты, ношения синтетического белья, применения ежедневных гигиенических прокладок и пр.;

c) с целью оценки состава микрофлоры мочеполовой системы;

d) с целью диагностики бактериального вагиноза;

e) с целью диагностики некоторых инфекционных заболеваний, передающихся половым путем;

f) с целью дифференциально диагностики между патологиями половой и мочевой систем;

g) перед гинекологическими манипуляциями:

• прерыванием беременности;
• операцией на матке;
• операцией на придатках;
• диагностическим выскабливанием полости матки или цервикального канала;
• гистероскопией (обследованием внутренней полости матки при помощи гистероскопа, позволяющего проводить не только диагностику, но также малоинвазивные хирургические операции);

h) при комплексных обследованиях во время беременности:

• при постановке на учет;
• на 30-й неделе;
• на 37-й неделе;

i) при появлении нехарактерных для здорового состояния выделений из половых путей;

j) в качестве дополнительного теста к посевам на анаэробную инфекцию.

Обследование мужчин проводится:

a) при профилактических осмотрах и по их показаниям;

b) с целью определения состава микрофлоры уретры;

c) с целью диагностики инфекций, передающихся половым путем (гонореи, трихомониаза) при наличии болей при мочеиспускании, выделений из мочеиспускательного канала;

d) с целью дифференциального определения характера выделений из уретры (патологического или физического);

e) с целью диагностики уретрита;

f) в случае бесплодия;

g) при подготовке к экстракорпоральному оплодотворению (вспомогательному методу зачатия, применяемому при бесплодии).

Подготовка к исследованию

Получение корректного результата исследования зависит от правильности отбора материала. Одно из основных условий – использование для процедуры стерильных одноразовых инструментов, предназначенных для каждого отдельного вида обследования.

Тестирование нецелесообразно проводит на фоне приема антигрибковых или антибактериальных препаратов, применения любых антисептиков, т. к. это может исказить результат анализа.

Требования к отбору материала

Не рекомендуется за один раз отбирать мазки и пробы для ПЦР-обследования, т.к. при этом страдает качество отбираемого материала. При невозможности по форс-мажорным обстоятельствам перенести взятие пробы для исследования на разные дни, соблюдается определенная последовательность проведения анализов: посев (микробиологические исследования), мазок (бактериоскопия), метод полимеразной цепной реакции (ПЦР)/цитология (исследование клеток).

Женщины

У женщин репродуктивного возраста мазки необходимо брать не ранее, чем на 5-й день менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до начала менструации.

За сутки до отбора пробы необходимо воздержаться:

• от интимной близости;
• от спринцевания влагалища;
• от введения во влагалище свечей и других лекарственных препаратов.

Мужчины

Мочеиспускательный канал промывается мочой, в результате чего из него вымываются лейкоциты и микроорганизмы. Для получения корректного результата отбор пробы необходимо осуществлять утром до мочеиспускания, после ночного мочевого воздержания (после последнего мочеиспускания до взятия мазка должно пройти не менее 4-5 часов).

Интерпретация исследования

При просмотре мазка специалист обращает внимание на следующие детали:

• есть ли в нем эпителиальные клетки и какого они вида;
• присутствует ли в пробе продукт распада тканей (клеточный детрит) и слизь;
• какое количество лейкоцитов определяется в одном поле зрения;
• какие и в каком относительном количестве присутствуют морфологические типы бактерий, как они реагируют на окраску по Граму.

В мазках возможно присутствие следующих типов бактерий:

• грамотрицательных и грамположительных кокков, соединенных в пары, группы или цепочки, находящихся в клетках или вне их;
• грамотрицательных бактерий группы кишечных палочек;
• лактоморфотипов – разновидности лактобактерий, представительниц микрофлоры влагалища, регулирующих деятельность патогенных и условно-патогенных бактерий;
• морфотипов дифтероидов (бактерий, схожих с дифтерийными палочками) или коринебактерий;
• морфотипов анаэробных бактерий (т.е. тех, которые обходятся минимумом кислорода) – мобилункуса, пептострептококков, фузобактерий, бактероидов.

Микроскопическая картина мазков интерпретируется с учетом:

• общего количества биоматериала на стекле;
• состояния эпителия, наличия ключевых клеток.

Лейкоцитарная реакция оценивается по количеству единиц в поле зрения и интерпретируется следующим образом:

• отсутствие лейкоцитов;
• небольшое количество – до 10 единиц в п/зр;
• умеренное количество – 10-15 единиц в п/зр;
• большое количество – 30-50 единиц в п/зр.

Большое и умеренное количество лейкоцитов служит индикатором наличия воспаления.

Количество микрофлоры оценивается следующим образом:

• скудное – до 10 ед. в п/зр (+);
• умеренное – 11-100 ед. в п/зр (++);
• значительное – 100-1000 ед. в п/зр (+++);
• массивное – больше 1000 ед. в п/зр (++++).

Посев рекомендуется в следующих случаях:

• если имеет место большая или умеренная лейкоцитарная реакция, а микробы при этом в мазке отсутствуют (минимальный предел выявления микроорганизмов при микроскопическом исследовании не опускается ниже количества 100 000 КОЕ/мл, а условно-патогенные микробы могут проявлять патогенные потенции при количестве 10 000 – 100 000 единиц в миллилитре);
• при выявлении условно-патогенных микроорганизмов даже в единичных количествах в поле зрения (в этом случае цель посева – определить род и вид микробов, их чувствительность к действию антибиотиков и дать количественную оценку для выявления их возможности спровоцировать заболевание);
• для раздельного определения представителей одного морфотипа – лактобацилл, клостридий, пропионобактерий, эубактерий и пр.;
• для определения вида грибов и их чувствительности к противогрибковым средствам;
• при бактериальном вагинозе в сочетании с неспецифическим воспалительным процессом, характеризуемым заметным повышением уровня лейкоцитов.

Не рекомендуется или необязательно проводить посев:

• при бактериальном вагинозе, не сопровождаемом присутствием условно-патогенных микроорганизмов;
• при цитолитическом вагинозе («болезни чистоты») – не воспалительном заболевании, характеризуемом снижением кислотности во влагалище и, как следствие, наличием выделений, напоминающих молочницу (они возникают по причине избытка лактобактерий у любительниц чрезмерно подмываться и, особенно, спринцеваться – откуда и неофициальное название заболевания);
• при промежуточной форме микрофлоры во влагалище;
• при вагинальной атрофии (сухости влагалища).

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванова Инна Петровна  Пол: ж                Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Энциклопедия клинических лабораторных тестов под ред. Н.У. Тица. - М.: Изд. «Лабинформ». 1997:942.

2. Gobernado M. et al. Bacterial identification methods. Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. 2003; 21(2):6-13.

3. Oxford handbook of genitourinary medicine, HIV, and Aids / R. Pattman [et al.] (Eds) ; 1st edition. – USA: Oxford University Press, 2005 – 580 p.

4. Савичева А. М. Порядок проведения микроскопического исследования мазков из урогенитального тракта. Методические рекомендации для лечащих врачей / А. М. Савичева, Е. В. Соколовский, М. Домейка. – СПб.: "Издательство Н-Л", 2007. – 60 с. (Серия Ex libris "Журнал акушерства и женских болезней").

5. Коротяев А. И. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология / А. И. Коротяев, С. А. Бабичев; 4-е изд., испр. и доп. – СПб.: Спецлит, 2008. – 767 с.

6. Условно-патогенная микрофлора урогенитального тракта у мужчин с воспалительными заболеваниями мочеиспускательного канала / Н. В. Кунгуров [и др.] // Вестник последипломного медицинского образования. – 2010. - № 2. – С. 26–32.