Описание исследования

Д-димер (D-dimer) – это растворимый фрагмент молекулы фибрина, высокомолекулярного белка, имеющего форму гладких или поперечноисчерченных волокон и составляющего основу сгустка при свертывании крови. Для образования Д-димера требуется последовательное действие трех ферментов: тромбина, фактора XIIIa, плазмина. Тромбин, воздействуя на фибриноген в процессе образования тромба, способствует его превращению в мономеры фибрина. Затем происходит их полимеризация с образованием фибриновой сети, которая скрепляет между собой составляющие тромба и удерживает его в месте образования. Плазмин вызывает деградацию (расщепления) фибриновой сети. Одним из конечных продуктов данного процесса и является Д-димер, который затем около 8 часов циркулирует в крови и выделяется из организма через почки.

В норме уровень Д-димера в крови невысокий. При повреждении сосуда или ткани активируется работа системы свертывания крови, что приводит к повышению тромбообразования. Тромбы могут образовываться не только снаружи, но и внутри сосудов. Образование тромба внутри сосуда может происходить:

• при повреждении эндотелия (внешнего слоя внутренней поверхности) сосуда антителами, или веществами, находящимися в организме (эндогенными) или поступившими извне (экзогенными);
• при застое крови;
• при турбулентном течении крови (не только вдоль русла, но и поперек, и даже в противоположном нормальному направлении).

Повышение уровня Д-димера наблюдаться при целом ряде заболеваний, в частности:

• при тромбозе глубоких вен;
• при варикозной болезни вен нижних конечностей;
• при сердечной недостаточности;
• при мерцательной аритмии;
• при обширном повреждении тканей;
• после оперативного вмешательства;
• при инфекционных или воспалительных процессах;
• при сепсисе (поражении всего организма инфекцией, разносимой кровью);
• при лёгочной тромбоэмболии (острой закупорке тромбом главной легочной артерии – состоянии, которое по статистике почти в каждом третьем случае заканчивается смертью пациента, если ему не оказана своевременная медицинская помощь);
• при онкологических заболеваниях;
• при ДВС-синдроме.

Уровень D-димера в крови зависит от размеров тромба, времени, прошедшего с момента проявления симптомов до начала лечения, приема антикоагулянтов, постепенно снижающих его концентрацию, от проводимого тромболитического лечения, ее повышающего. Известны редкие случаи, когда у пациентов с клинически выраженным тромбозом уровень Д-димера оставался в норме. Такое явление может наблюдаться:

• при запоздалом обследовании;
• при незначительном размере тромба;
• при дефиците тканевого активатора плазминогена – профермента, из которого образуется белок плазмин, участвующий в расщеплении фибриновой сетки;
• при избыточном уровне ингибитора, подавляющего действие тканевого активатора плазминогена.

Хотя исследование не является специфичным, оно занимает одну из главных позиций в числе прочих тестов коагуляции (свертывания крови) и фибринолиза (расщепления фибрина), т. к. образование D-димера происходит при наличии обоих процессов (первичный фибринолиз и дисфибриногенемии не оказывают влияния на концентрацию D-димера).

Повышение уровня D-димера отмечено при беременности. Постепенное увеличение показателя начинается на малом сроке и к концу беременности концентрация может увеличиваться в 3-4 раза. В случаях осложненного протекания беременности (с гестозом, преэклампсией), при наличии у будущих мам болезней почек или сахарного диабета, показатель особенно высок. У лиц, относящихся к старшей возрастной группе, и пациентов, страдающих ревматоидным артритом, с повышенной концентрацией ревматоидного фактора также наблюдается повышенный уровень D-димера.

Уровень Д-дримера в крови исследуется в рамках комплексной диагностики таких заболеваний как тромбоз глубоких вен и эмболия легочной артерии. У лиц со средней или низкой вероятностью венозной тромбоэмболии уровень Д-димера ниже порогового значения свидетельствует о высокой вероятности отсутствия тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии. В то же время положительный результат не может быть истолкован в пользу однозначного подтверждения диагноза в силу низкой специфичности данного теста – для полной ясности должны быть проведены другие тесты.

Исследование уровня Д-димера проводится также при диагностике ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови) – состояния, характеризуемого повышенным тромбообразованием и усиленным фибролизом, следствием которых является нарушение свертываемости крови. Развитие ДВС-синдрома может наблюдаться на фоне:

• сепсиса;
• обширных ожогов;
• значительных травм;
• онкологических заболеваний;
• акушерских патологий;
• нарушения свертываемости крови после хирургического вмешательства;
• массивного разрушения эритроцитов с выходом в плазму гемоглобина и пр.

Тяжелое течение ДВС-синдрома может стать причиной поражения и нарушения функций многих органов.

Нормальный уровень Д-димера позволяет говорить об отсутствии ДВС-синдрома. Повышенный уровень Д-димера не является абсолютным подтверждением данного диагноза. Для более точного диагностирования, а также наблюдения за прогрессом ДВС-синдрома разработаны системы комплексной оценки в баллах, учитывающие целый ряд дополнительных факторов (например, количество тромбоцитов, протромбиновое время, уровень фибриногена и пр.).

Данный тест рекомендуется проводить в комплексе лабораторных исследований при подозрении на коронавирус. Повышенный уровень Д-димера достаточно часто наблюдается у лиц с тяжелым течением COVID-19. Повышение концентрации Д-димера в 3-4 раза с учетом возрастной нормы является неблагоприятным прогнозом и указывает на острую необходимость особенно внимательно следить за состоянием пациента.

Показания к исследованию

Посредством исследования уровня D-димера в крови проводится диагностика:

• тромботических состояний;
• тромбоза глубоких вен (тест исключения);
• лёгочной эмболии;
• синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС).

Данное исследование проводится также, если беременность женщины протекает с осложнениями и для отслеживания динамики тромболитического лечения.

Обследование назначается

a) при наличии признаков тромбоза глубоких вен, к которым относятся:

• выраженная боль в одной или обеих ногах;
• выраженный отек одной или обеих ног;
• бледность кожного покрова в области тромбоза;

b) при наличии симптомов тромбоэмболии сосудов легких:

• при затрудненном дыхании;
• внезапной одышке;
• присутствии в мокроте крови;
• кашле;
• острой боли в области грудной клетки;
• повышении частоты сердечных сокращений;

c) при ДВС-синдроме, в случае возникновения на фоне основного заболевания симптомов:

• одышки;
• синюшности кожных покровов;
• кровоточивости десен;
• тошноты;
• рвоты;
• сильных болей в животе и мышцах;
• болей в сердце;
• уменьшения количества выделяемой мочи.

Подготовка к исследованию

Забор крови производится утром строго натощак, не ранее чем через 8-14 часов после вечернего приема пищи. Разрешено пить только чистую воду без газа (не минеральную). От употребления чая, кофе, соков и прочих напитков необходимо воздержаться.

Общие рекомендации:

• перед проведением обследования необходимо исключить психоэмоциональные и физические нагрузки (в том числе посещение плавательных бассейнов, спортивных залов, сауны и т.п.);
• за сутки до забора крови запрещено употребление алкогольных напитков (в т. ч. пива);
• за час до исследования запрещается курение;
• перед обследованием не переедать и не злоупотреблять продуктами, содержащими большое количество жира;
• строго по согласованию с лечащим врачом перед сдачей крови на анализ рекомендуется прекратить прием лекарственных препаратов, которые могут исказить результат исследования;
• непосредственно перед отбором пробы желательно провести в спокойствии 10-15 минут.

Важно! Пациенты, принимающие антикоагулянты обязаны предупредить об этом лаборантов.

Внимание! Кровь на анализ не отбирается после внутримышечных и внутривенных инъекций, физиотерапевтических процедур, массажа, переливания крови, флюорографии, кольпоскопии, гастроскопии, биопсии, рентгеновского, мануального, инструментального, ректального, ультразвукового исследования, электрокардиограммы, других терапевтических и/или диагностических манипуляций.

Женщинам не рекомендуется проходить тестирование во время менструации.

Интерпретация исследования

В лаборатории Медицинской компании «Наука» уровень Д-димера измеряется в микрограмм/ л  (мкг/л).

Референсные значения варьируются в пределах от 0 до 280 мкг/л.

На малых сроках беременности нормальные значения варьируются в диапазоне  0 до 280 мкг/л.

Референсные значения для беременных:

• 1й триместр < 286 мкг/л

• 2й триместр < 457 мкг/л

• 3 й триместр <644 мкг/л

Повышение уровня Д-димера наблюдается:

• при наличии артериальных и венозных тромбов (в т. ч. при тромбозе глубоких вен, тромбоэмболии лёгочной артерии);
• при ДВС-синдроме;
• при сахарном диабете;
• при атеросклерозе;
• при инфаркте миокарда;
• при попадании в организм инфекции;
• при сепсисе;
• при воспалительных процессах (повышение уровня Д-димера в этом случае незначительно);
• при болезнях печени;
• при сердечно-сосудистых заболеваниях;
• при обширных гематомах (синяках);
• при беременности, особенно на поздних сроках;
• после операции;
• в возрасте старше 60 лет;
• при онкологических заболеваниях;
• при курении;
• при проведении тромболитического лечения;
• на фоне применения пероральных противозачаточных средств;
• при проведении заместительной гормональной терапии.

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванова Инна Петровна  Пол: ж                Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Андрияшкин А. В. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) //Флебология. – 2015. – Т. 2. – №. 4. – С. 2.

2. Toh C. H., Alhamdi Y., Abrams S. T. Current pathological and laboratory considerations in the diagnosis of disseminated intravascular coagulation //Annals of laboratory medicine. – 2016. – Т. 36. – №. 6. – С. 505.

3. Куликов А. В. и др. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения) //Анестезиология и реаниматология. – 2017. – Т. 62. – №. 5.

4. Weitz J. I., Fredenburgh J. C., Eikelboom J. W. A test in context: D-dimer //Journal of the American College of Cardiology. – 2017. – Т. 70. – №. 19. – С. 2411-2420.

5. Lim W. et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism //Blood advances. – 2018. – Т. 2. – №. 22. – С. 3226-3256.

6. Johnson E. D., Schell J. C., Rodgers G. M. The D‐dimer assay //American journal of hematology. – 2019. – Т. 94. – №. 7. – С. 833-839.

7. Thachil J. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID‐19 //Journal of Thrombosis and Haemostasis. – 2020. – Т. 18. – №. 5. – С. 1023-1026.

8. Konstantinides S. V. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) //European heart journal. – 2020. – Т. 41. – №. 4. – С. 543-603.

9. Профилактика, диагностика и лечен