Описание исследования

Данное тестирование является одним из важнейших методов коагуологических исследований, которое позволяет определить работоспособность системы свертываемости крови. В рамках обследования определяется:

• протромбин по Квику;
• МНО (Международное нормализованное отношение);
• протромбиновое время.

Определение активности протромбинового комплекса возможно посредством определения протромбинованного индекса (ПТИ) и определения протромбина по Квику.

Первый метод основан на определении времени активности протромбинового комплекса плазмы обследуемого и измеренного протромбинового времени контрольной плазмы (т. е. времени образования сгустка при добавлении в пробу смеси тканевого тромбопластина и ионов кальция в плазме пациента и в плазме, взятой за эталон). Протромбиновый индекс отражает процентное соотношение времени, за которое свертывается контрольная плазма, ко времени, за которое свертывается исследуемая. Недостатки этого метода:

• для получения точных показателей в области низких значений нужны чувствительные реактивы;
• тест не стандартизирован, что исключает возможность его использования для сравнения результатов, полученных в разных лабораторных условиях.

Во втором методе (протромбин по Квику) применяется калибровочный график зависимости протромбинового времени от процентного содержания факторов протромбинового комплекса (факторами протромбинованного комплекса являются факторы свертывания крови – II (протромбин), VII, IX и X, и белки СИ и S, принимающие участие в реакциях активации белков-предшественников, приводящих к образованию тромбина). Для построения кривой использованы значения при разных разведениях контрольной плазмы.

Показатели, полученные двумя вышеназванными методами, могут совпадать в зоне нормальных значений. В низких значениях, которые отражают состояние пациентов, проходящих терапию непрямыми антикоагулянтами, эти показатели не совпадают. Протромбин по Квику позволяет получить самый точный результат, особенно в области низких значений, поэтому этот метод является на сегодняшний день самым применяемым.

Протромбиновое время измеряется в секундах и показывает, за сколько свернется плазма после добавления в нее смеси тромбопластина и кальция. Результаты теста, полученные в разных лабораториях, не пригодны для сравнения, поскольку в них используется различное оборудование и разный по активности и происхождению тромбопластин.

Протромбин по Квику и протромбиновое время отражают наличие/отсутствие дефицита факторов свертываемости крови (протромбинового комплекса) и функциональность внешнего пути свертывания крови (т. е. способность крови образовывать сгусток при повреждении ткани). Если количество и качество фибриногена – растворимого белка плазмы, принимающего непосредственное участие в формировании кровяного сгустка (тромба) после повреждения стенки сосуда, соответствует норме, то результат исследования будет зависеть от содержания факторов II, V, VII, X. Именно их наличие определяет активность протромбинового комплекса. За выработку перечисленных факторов свертывания отвечает печень, поэтому данный тест может применяться для определения ее способности продуцировать их. Этот процесс находится в прямой зависимости от уровня витамина К. Поскольку в роли его антагонистов выступают антикоагулянты непрямого действия (АНД), то анализ также применяется для наблюдения за лечением с их использованием. Наиболее употребляемые АНД – это производные 4-гидроксикумарина, а именно монокумаролы (фенпрокумарол, аценокумарол), среди которых особенно востребован варфарин.

МНО (Международное нормализованное отношение) или в латинском варианте аббревиатуры INR (International Normalized Ratio) является дополнительным методом получения результатов протромбинового теста, позволяющий осуществлять контроль состояния больных, которые принимают непрямые антикоагулянты.

МНО определяется как отношение протромбинового времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени, возведенное в степень величины Международного индекса чувствительности (МИЧ или ISI – International Sensitivity Index of thromboplastin).

INR (МНО) = (протромбиновое время пациента/нормальное среднее протромбиновое время)^ISI (МИЧ)

МИЧ – коэффициент чувствительности тромбопластина, подводящий его к международному стандарту. МНО является, по сути, способом математической коррекции, посредством которой стандартизируется протромбиновое время, измеренное с помощью тромбопластинов с разной чувствительностью.

Референсные значения МНО в различных случаях зависят от цели приема непрямых антикоагулянтов и определяются лечащим врачом. Применение непрямых противосвертывающих препаратов может проводиться:

• при профилактике тромбоза глубоких вен;
• при лечении тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии (острой закупорки тромбом кровеносного сосуда);
• при критической ишемии (недостаточном поступлении крови) ног;
• при профилактике тромбоэмболий у пациентов с мерцательной аритмией (нарушением сердечного ритма, характеризуемого хаотичным сокращением мышечных волокон сердца) и пороками (дефектами в структуре) сердца;
• при установке биопротезов клапанов сердца;
• при вторичной профилактике инфаркта миокарда, если противопоказано применение аспирина;
• при профилактике тромбозов у лиц с антифосфолипидным синдромом (патологией, при которой наблюдается повышенная продукция антител к фосфолипидам – веществам, являющимся строительным материалом для клеток);
• при установке механических протезов клапанов сердца.

При этом референсные значения МНО, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, составляют для первых шести случаев 2-3, для двух последних – 2,5-3,5.

Значительное повышение МНО указывает на гипокоагуляцию (склонность к кровотечениям), что является показанием к уменьшению дозы применяемых противосвертывающих средств. Значение МНО ниже установленной нормы говорит о том, что риск тромбообразования остается повышеным, является свидетельством неэффективности применяемого лечения и показанием к коррекции дозы антикоагулянта.

МНО и протромбин по Квику находятся в отрицательной взаимозависимости – чем ниже протромбин по Квику, тем выше МНО.

На сегодняшний день данный метод исследования признан «золотым стандартом» оценки действенности и безопасности применения противосвертывающих препаратов (фенилина, варфарина и проч.). По результату анализа и в соответствии с рекомендуемыми нормами врач определяет дозу препарата. Во избежание развития осложнений лечения, контроль состояния пациента необходимо проводить не реже одного раза в три месяца.

Показания к исследованию

Проведение теста показано:

• для общего предварительного обследования состояния системы свертывания крови;
• для выявления патологий, влияющих на свертывание крови;
• для наблюдения за длительным воздействием непрямых антикоагулянтов на свертываемость крови во избежание кровотечения;
• для определения активности фактора свертывания крови VII;
• для выявления нарушений активности факторов внешнего пути свертывания крови;
• для обследования функциональности печени с целью определения ее способности вырабатывать факторы протромбинового комплекса.

Подготовка к исследованию

Забор крови производится утром строго натощак, не ранее чем через 8-14 часов после вечернего приема пищи. Разрешено пить чистую воду без газа. От употребления чая, кофе, соков необходимо воздержаться.

Общие рекомендации:

• перед проведением обследования необходимо исключить психоэмоциональные и физические (посещение плавательных бассейнов, спортивных залов и т.п.) нагрузки;
• за сутки до забора крови запрещено употреблять спиртные напитки (в т. ч. пиво), за час – курить;
• перед сдачей анализа желательно прекратить прием лекарственных средств, которые могут исказить результат (строго по согласованию с лечащим врачом);
• непосредственно перед отбором пробы желательно 10-15 минут провести в спокойствии.

Очень важно! Правильность результатов обследования пациентов, проходящих курс лечения антикоагулянтами непрямого действия, варфарином или наблюдения динамики лечения с определением показателей Протромбина и МНО, зависит от соблюдения строгого режим приема лекарственных средств. Назначенная доза в полном объеме принимается накануне в 16-17 часов за исключением тех случаев, когда лечащий врач дает другие рекомендации. Интервал времени между приемом препарата и забором крови должен быть постоянным.

Внимание! Кровь на анализ не отбирается после внутримышечных и внутривенных инъекций, физиотерапевтических процедур, массажа, переливания крови, флюорографии, кольпоскопии, гастроскопии, биопсии, рентгеновского, мануального, инструментального, ректального, ультразвукового исследования, других терапевтических и/или диагностических манипуляций.

Интерпретация исследования

Единицы измерения определяемых показателей:

• протромбин по Квику – проценты (%);
• МНО – единицы отсутствуют;
• протромбиновое время – секунды (сек.)

Референсные значения:

a) протромбин –80-120%;

b) протромбиновое время – 11-14 секунд;

c) МНО:

• у лиц без патологий – 0,8-1,30;
• у лиц, принимающих пероральные антикоагулянты – 2-3.

Увеличение протромбинового времени и МНО (снижение протромбина по Квику) свидетельствует о риске гипокоагуляции (снижении свертываемости крови с вероятностью повторных кровотечений и кровоизлияний, возникающих после незначительных травм или спонтанно) и наблюдается:

a) при наследственном дефиците I, II, V, VII и X факторов свертывания крови;

b) при приобретенном дефиците факторов свертывания, причинами образования которого могут быть:

• хронические патологии печени;
• нефротический синдром (патология почек, характеризуемая генерализированными отеками, потерей белка с мочой и рядом других нарушении обмена веществ в организме);
• амилоидоз (нарушение белкового баланса, сопровождаемого накоплением и отложением в тканях организма специфического вещества – амилоида);
• волчаночный антикоагулянт (группа антител класса IgG против отрицательно заряженных фосфолипидов);
• присутствие ингибиторов свертывания (веществ, подавляющих или задерживающих процесс свертывания крови, в частности гепарина, продуктов распада фибрина);

c) при остром недостатке в следствие холестаза витамина К, что характерно для:

• хронического панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
• рака поджелудочной железы;
• рака желчного пузыря;
• синдрома мальабсорбции (нарушения всасывания в кишечнике питательных веществ, витаминов, минералов);
• дисбактериоза (микробного дисбаланса) кишечника;

d) при нехватке витамина К у беременных женщин и, как следствие, возникновение геморрагического диатеза у новорожденных детей;

e) при ДВС (диссеминированном внутрисосудистом свертывании – синдроме, характеризуемом патологически высоким образованием в циркулирующей крови фибрина и тромбина), наблюдаемом в частности при онкологических заболеваниях;

f) при повышении уровня антитромбина и/или антитромбопластина;

g) при лечении антикоагулянтами непрямого действия;

h) при наследственном нарушении выработки фибриногена, его дефиците, нарушениях работы печени, приводящих к снижению количества его продукции или нарушении полимеризации фибрина;

j) при употреблении алкоголя, жирной пищи;

k) на фоне применения лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов – фенилина и пр., кумарина и усиливающих их воздействие препаратов (анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов); гепарина, урокиназы/стрептокиназы; антибактериальных средств, анаболических стероидов, высоких доз ацетилсалициловой кислоты, никотиновой кислоты, слабительных средств, тиазидных мочегонных средств, хинина и пр.;

l) на фоне применения прямых ингибиторов свертывания (в частности, ингибиторов X фактора – ривароксабана, апиксабана).

Также возможно получение ложно завышенного результата, причинами чего может стать неправильный забор материала:

• больше определенного количества;
• меньше необходимого количества (в этих случаях возникает неадекватное соотношение объема плазмы и реактива);
• проблемы при заборе крови (ее свертывание до смешивания с антикоагулянтом);
• забор крови из гепаринизированного катетера и пр.

Снижение протромбинового времени и МНО (повышение протромбина по Квику) характерно для лиц со склонностью к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови). Снижение показателей может возникать:

a) при склонности к тромбозу, создающей риск развития тромбоэмболических состояний:

• гипогидратации (обезвоживании), следствием которой является увеличившаяся вязкость крови;
• гиперглобулинемии (повышенная выработка организмом глобулинов);
• предынфарктных состояний;
• инфаркта миокарда;

b) при избыточном поступлении с пищей витамина К;

c) при поносе, рвоте, вызывающих обезвоживание организма;

d) при реакции на лекарственные препараты ингибирующего действия (барбитуратов, витамина К) или медицинские средства, обладающие такой способностью (пероральные противозачаточные средства, мепробамат, кортикостероиды);

e) при применении противопаразитарных средств;

f) при полицитемии (хроническом заболевании, характеризуемом аномальным увеличением количества эритроцитов в крови);

g) при злокачественных опухолях;

h) при массированном поступлении в кровь тканевого тромбопластина, вызванном травмой или отмиранием тканей;

i) во время беременности и после родов;

j) при заборе крови через центральный венозный катетер;

k) при повышении активности фактора VII свертывания крови вследствие длительного нахождения пробы материала при температуре +4°С.

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванов Сидор Петрович  Пол: м            Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Лифшиц В.М. Биохимические анализы в клинике: справочник / В.М. Лифшиц, В.И. Сидельникова; 2-е изд. – М.: Медицинское информационное агентство, 2001. – 303 с.

2. Долгов В.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза / В.В. Долгов, П.В. Свирин – М.-Тверь: ООО Издательство "Триада", 2005. – 227 с.

3. Назаренко Г.И. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований / Г.И. Назаренко, А.А. Кишкун – М.: Медицина, 2006. – 543 с.