Описание исследования
Современное определение хронического эндометрита характеризует патологию как комплексное заболевание, которое проявляется на фоне воспалительного процесса в морфологическом и функциональном изменении свойств эндометрия. Вследствие этого нарушается его циклическая трансформация (т.е. структурные изменения, происходящие в соответствии с фазами менструального цикла) и рецептивность ткани (т.е. способность восприятия оплодотворенной яйцеклетки, обеспечения ее прикрепления и внедрения в полость матки).
По разным оценкам хронический эндометрит наблюдается у 3-73% женщин детородного возраста. Такой широкий диапазон значений обусловлен сложностью морфологического подтверждения диагноза. Поскольку наличие хронического эндометрита достаточно часто является причиной бесплодия, невынашивания беременности, неудач ЭКО (экстракорпорального оплодотворения), вызывает осложнения при вынашивании ребенка и родах, то его диагностике придан социальный статус. Вследствие широкого применения современной медициной антибактериальных и противовоспалительных средств, классические признаки хронического эндометрита выявить удается всё реже, диагностировать патологию традиционными способами – всё затруднительней. Поэтому, для проведения качественной диагностики применяются дополнительные формы исследования, к числу которых относится метод иммуногистохимического анализа.
Иммуногистохимия (ИГХ) является методом исследования отдельных клеток и тканей организма посредством применения меченных флюорохромом или ферментом антител, которые, соединяясь со специфическими антигенами, обнаруживают их присутствие в исследуемом материале. Антигены – это трехмерные молекулы белков или углеводов, способные активировать процесс выработки организмом антител. Антитела – это группа белков плазмы крови, вырабатываемых клетками иммунной системы, способных распознавать антигены и связывать их (образовывать иммунный комплекс «антиген-антитело»). Антитела и антигены неразличимы при проведении исследований методом световой и электронной микроскопии. Их обнаружение становится возможным при добавлении к исследуемому образцу реагента, содержащего меченные флюорохромом или ферментом антитела. Образование комплекса «антиген-антитело» специфически окрашивает клетки и ткани, что позволяет определить наличие патологии на молекулярном уровне. Таким способом осуществляется диагностика онкологических заболеваний, выявление метастаз, определяется их гистологический подтип, экспрессия биомаркеров, отражающих прогноз течения болезни, схема лечения.
Данный тест позволяет провести дифференциальную диагностику хронического эндометрита. Заключение по комплексному обследованию состоит из морфологического описания и иммуногистохимической оценки присутствия на клетках эндометрия маркера плазматических клеток – CD138.
Определение CD138 является надежным методом определения воспалительных процессов эндометрия. Оно проводится в тех случаях, когда не удается получить полную морфологическую картину хронического эндометрита. Забор материала для исследования осуществляется путем соскоба с эндометрия матки или пайпель-биопсии. CD138 является показателем присутствия в эндометрии плазматических воспалительных клеток (клеток иммунной системы, продуцирующих антитела). Факт их наличия свидетельствует о воспалительном процессе (эндометриозе), а количество – о степени воспаления и активности процесса. Подтверждение диагноза является показанием для назначения специального лечения с применением антибактериальных средств. Данное исследование также позволяет оценить действенность проводимого лечения хронического эндометрита и осуществлять контроль эффективности применения гормональных препаратов.
Эндометрий – слизистая оболочка полости матки, основной задачей которой является создание наиболее благоприятных условий для имплантации (вживления) оплодотворенной яйцеклетки в тело матки и наступления нормальной беременности.
Определяющим условием успешности имплантации эмбриона является рецептивность эндометрия, т. е. его способность воспринимать оплодотворенную яйцеклетку, обеспечивать прикрепление и внедрение ее в полость матки. Изменение рецептивных свойств эндометрия могут происходить на трех уровнях:
- тканевом;
- клеточном;
- молекулярном.
Эндометрий на протяжении менструального цикла несколько раз меняет свою структуру. Данный процесс регулируется соответствующими гормонами и синхронизирован с фазами созревания яйцеклетки. Так, в начале лютеиновой (или, в связи с происходящими изменениями, секреторной) фазы менструального цикла, наступающей после высвобождения созревшей яйцеклетки, слой эндометрия становится значительно толще, в нем увеличивается количество желез, повышается интенсивность снабжения его кровью. Контроль изменения структуры эндометрия осуществляют стероидные гормоны яичника – эстроген и прогестерон, воздействуя на расположенные в клетках эндометрия соответствующие рецепторы. Для того чтобы эндометрий был готов к внедрению яйцеклетки, необходимо достаточное количество рецепторов каждого участвующего в процессе гормона. В медицине существует такое понятие как «имплантационное окно» – временной отрезок, на протяжении которого эндометрий наиболее подготовлен к имплантации эмбриона. Чаще всего наступление имплантационного окна происходит с пятого по десятый день после наступления овуляции (выхода яйцеклетки), что соответствует 20-24 дню 28-мидневного менструального цикла. Максимальная продолжительность окна – двое суток (48 часов). При этом покровный эпителий (наружный слой эндометрия) преобразуется – на нём появляются микро выпячивания (пиноподии). Образование пиноподий является показателем максимальной готовности эндометрия к «приему» эмбриона.
Взаимодействие эмбриона с эндометрием и наступление беременности возможно только на протяжении периода имплантационного окна. В остальное время внедрение яйцеклетки невозможно вследствие нерецептивности эндометрия. В случае применения вспомогательных репродуктивных технологий наблюдается сдвиг временных интервалов наступления имплантационного окна.
Нарушение рецептивности эндометрия и его взаимодействия с оплодотворенной яйцеклеткой в период окна имплантации являются причиной невынашивания беременности, бесплодия, неудачного проведения процедуры вспомогательных репродуктивных технологий. Это также актуально для экстракорпорального оплодотворения, удачное проведение которого в значительной мере зависит от здоровья эндометрия.
Хронический эндометрит – одна из основных причин нарушения функциональности эндометрия. При длительном течении заболевания происходит нарушение его структуры, значительное или практически полное исчезновение в его клетках рецепторов прогестерона и эстрогена. Однако при проведении адекватной терапии возможно восстановление физиологического состояния и функциональности эндометрия, что создает возможность для наступления нормальной беременности. В связи с вышесказанным выявление нарушений рецептивного состояния эндометрия является важным этапом в диагностике бесплодия и выяснении причин неудачного проведения вспомогательных репродуктивных технологий.
Хронический эндометрит может возникать:
- как воспалительное или инфекционное осложнение после беременности и/или родов;
- как реакция на внутриматочную спираль;
- при инфекционном поражении влагалища и шейки матки;
- при бактериальном вагинозе;
- при деформации полости матки, вызывающей нарушение циклического отторжения эндометрия;
- при инвазивных вмешательствах в полости матки;
- после лучевой терапии и пр.
Одной из особенностей хронического эндометрита является частое бессимптомное протекание. Иногда патология имеет настолько малозаметные проявления, что на них практически не обращают внимание.
Хронический эндометрит вызывает нарушение репродуктивной функции. Причина этому – следующие иммунологические изменения:
- в эндометрии увеличивается число плазматических клеток;
- на фоне хронического воспаления наблюдается выраженный медиаторный и клеточный дисбаланс;
- подавляется фагоцитарная активность лейкоцитов (т.е. способность моноцитов и нейтрофилов связывать на своей поверхности, поглощать и переваривать бактерии).
Длительное воспаление слизистой оболочки полости матки приводит к нарушению структуры эндометрия и значительному уменьшению или почти полному отсутствию в клетках рецепторов эстрогена (женского полового гормона) и прогестерона (полового гормона, влияющего на менструальный цикл, беременность, развитие эмбриона). Эти нарушения являются причиной недостаточного роста или. наоборот, развития гиперплазии эндометрия. И то, и другое состояние не лучшим образом отражается на его рецептивной функции.
Подтверждение предварительного диагноза «хронический эндометрит» может проводиться посредством:
- микробиологического комплексного исследования, включающего бактериоскопию, рН-метрию (измерение кислотности) слизи влагалища, бактериологического посева из канала шейки матки на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам;
- ультразвукового исследования органов малого таза и допплерометрии (разновидности УЗИ) сосудов матки в 5-9 и 22-24 дни менструального цикла;
- определения содержания альфа-2-микроглобулина фертильности в менструальной крови во 2-3 день менструального цикла;
- аспирационной биопсии, проводимой в 7-10 день менструального цикла с последующим гистологическим тестированием слизистой оболочки полости матки.
Наиболее информативным гистологическим способом подтверждения хронического эндометрита признано проведение морфологического исследования эндометрия с определением экспрессии CD138 (мембранного белка, являющегося маркером наличия плазматических клеток – клеток иммунной системы, отвечающих за продукцию антител в организме человека). Соскоб для приготовления диагностического материала делается на 7-10 день менструального цикла.
Хронический эндометрит считается подтвержденным, если обнаружены следующие морфологические признаки:
- лимфоидные инфильтраты, составленные в подавляющем большинстве лимфоидными элементами, которые окружают железы и кровеносные сосуды и определяются во всех отделах функционального слоя эндометрия;
- плазматические клетки, наличие которых подтверждает иммуногистохимическое исследование;
- развивающийся при длительном воспалении фиброз стромы, который может поражать значительные участки;
- склероз стенок спиральных артерий эндометрия.
