Описание исследования

Гемостазом называется остановка кровотечения, вызванного повреждением стенки сосуда. Нарушение ее целостности может происходить вследствие:

• физического воздействия;
• действия гемодинамических факторов;
• воздействия химических веществ;
• нарушения обмена веществ;
• воспалительного процесса;
• действия иммунных комплексов;
• различных заболеваний и пр.

Система гемостаза – это функциональная система организма, которая отвечает за обеспечение постоянства его внутренней среды, предотвращения и остановки кровотечений, растворения выполнивших задачу тромбов, сохранения циркулирующей крови в жидком состоянии, нормальной сопротивляемости стенок микрососудов. Система гемостаза участвует в процессе заживления поврежденных тканей, в воспалительных процессах, регулировании местного кровотока и транскапиллярного обмена.

Система гемостаза включает в себя два звена – свертывающее и противосвертывающее, от взаимодействия и равновесия которых зависит ее функциональность. Ее структурными компонентами являются:

• коагуляционный гемостаз;
• тромбоцитарно-сосудистый гемостаз;
• система антикоагулянтов;
• фибринолитическая система;
• система комплемента, калликреин-кининовая система, белки, липопротеиды плазмы крови.

Существует три пути свертывания крови:

• внутренний – реализуется исключительно за счет ферментов и кофакторов, имеющихся в плазме крови;
• внешний – реализуется в результате действия ферментов, кофакторов крови + тканевого фактора (ТФ - фактора свёртывания крови III), который в норме отсутствует в крови;
• общий, включающий в себя образование фибрина и его стабилизацию.

Остановка кровотечения проходит в несколько этапов:

• спазм стенки сосуда;
• образование тромбоцитами агрегатов («белый тромб»);
• свертывание плазмы крови («красный тромб»);
• растворение сгустка (фибринолиз).

Комплексное исследование «Гемостазиограмма» представляет собой совокупность тестов, предназначенных для исследования состояния системы гемостаза, и включает определение следующих показателей:

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, поз. 512);
• протромбин по Квику, протромбиновое время, МНО (поз. 605);
• фибриноген (поз. 606);
• тромбиновое время (поз. 683).

Описание исследуемых показателей

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) – показатель, величина которого отражает время формирования сгустка крови после поэтапного добавления в пробу бестромбоцитарной цитратной плазмы с каолин-кефалиновой смесью и хлоридом кальция порциальных тромбопластинов – реагентов, обеспечивающих запуск реакции. Каолин, контактируя с плазмой, стимулирует синтез активного фактора XII – XIIa, предоставляя поверхность для действия высокомолекулярного кининогена, калликреина и фактора XIIa. Роль фосфолипидов в данном процессе заключается в образовании комплексов с активным фактором X (Xa) и протромбином. Спустя определенное время, в смесь добавляется CaCl2, посредством которого происходит имитация запуска свертывания по внутреннему пути.

Посредством определения АЧТВ:

• оценивается функциональность факторов свертывания;
• выявляется дефицит или нарушение функциональности таких факторов свертывания и контактных факторов внутреннего пути как VIII, IX, XI, XII, прекалликреин, высокомолекулярные кининогены, а также факторов общего пути свертывания (в т. ч. I, II, V, X);
• определяется наличие ингибиторов свертывания (веществ, замедляющих/угнетающих процесс свертывания крови).

На продолжительность реакции и время образования сгустка оказывает влияние изменение концентрации:

• высокомолекулярного кининогена;
• прекалликреина;
• факторов свертывания VIII, XI, XII;
• факторов V, X (в несколько меньшей степени);
• протромбина;
• фибриногена.

Уменьшение времени образования сгустка является индикатором риска развития тромбоза. Сокращение времени образования сгустка более чем на 5 секунд является показателем гиперкоагуляции (сгущения крови).

Удлинение времени формирования сгустка является признаком гипокоагуляции (нарушения свертываемости крови, при котором появляется склонность к повторным кровотечениям и кровоизлияниям, как спонтанным, так и при получении травм). Развитию гипокоагуляции способствует:

• дефицит факторов II, V, VIII, IX, X, XI, XII;
• дефицит фибриногена;
• патологии печени;
• дефицит витамина К;
• присутствие гепарина;
• волчаночный антикоагулянт;
• патологические ингибиторы полимеризации фибрина (это могут быть миеломные белки, продукты деградации фибрина и пр.) или другие ингибиторы свертывания крови.

Причиной пролонгации (увеличения продолжительности) времени АЧТВ может выступать снижение на 30-40% от нормы уровня любого из факторов свертывания.

АЧТВ отражает влияние факторов свертывания крови на образование сгустка и чаще всего проводится с целью:

• определения эффективности внутреннего пути свертывания крови;
• наблюдение за действенностью гепариновой терапии.
• выявления возможных отклонений в функционировании системы свертывания крови перед хирургическими операциями во избежание последующих осложнений;
• диагностики ряда болезней крови, патологий печени, вызывающих нарушение продукции белков, участвующих в свертывании крови;
• диагностики ДВС-синдрома (в комплексе с другими лабораторными тестами).

Протромбин по Квику

Протромбин по Квику отражает активность протромбинового комплекса плазмы пациента в сравнении с измеренным протромбиновым временем контрольной плазмы.

Для определения показателя применяется калибровочный график зависимости протромбинового времени от процентного содержания факторов протромбинового комплекса (факторами протромбинованного комплекса являются факторы свертывания крови – II (протромбин), VII, IX и X, и белки СИ и S, которые принимают участие в реакциях активации белков-предшественников, приводящих к образованию тромбина). Для построения кривой используются значения при разных разведениях контрольной плазмы.

Протромбин по Квику позволяет получить самый точный результат, особенно в области низких значений, поэтому этот метод является на сегодняшний день самым применяемым.

Протромбиновое время

Протромбиновое время измеряется в секундах и показывает, за сколько свернется плазма после добавления в нее смеси тромбопластина и кальция. Результаты теста, полученные в разных лабораториях, не пригодны для сравнения, поскольку в них используется различное оборудование и разный по активности и происхождению тромбопластин.

Протромбин по Квику и протромбиновое время отражают наличие/отсутствие дефицита факторов свертываемости крови (протромбинового комплекса) и функциональность внешнего пути свертывания крови (т. е. способность крови образовывать сгусток при повреждении ткани). Если количество и качество фибриногена – растворимого белка плазмы, принимающего непосредственное участие в формировании кровяного сгустка (тромба) после повреждения стенки сосуда, соответствует норме, то результат исследования будет зависеть от содержания факторов II, V, VII, X. Именно их наличие определяет активность протромбинового комплекса. За выработку перечисленных факторов свертывания отвечает печень, поэтому данный тест может применяться для определения ее способности продуцировать их. Этот процесс находится в прямой зависимости от уровня витамина К. Поскольку в роли его антагонистов выступают антикоагулянты непрямого действия (АНД), то анализ также применяется для наблюдения за лечением с их использованием.

МНО

МНО (Международное нормализованное отношение) или в латинском варианте аббревиатуры INR (International Normalized Ratio) является дополнительным методом получения результатов протромбинового теста, позволяющий осуществлять контроль состояния больных, которые принимают непрямые антикоагулянты.

МНО определяется как отношение протромбинового времени пациента к нормальному среднему протромбиновому времени, возведенное в степень величины Международного индекса чувствительности (МИЧ или ISI – International Sensitivity Index of thromboplastin).

INR (МНО) = (протромбиновое время пациента/нормальное среднее протромбиновое время)^ISI (МИЧ)

МИЧ – коэффициент чувствительности тромбопластина, подводящий его к международному стандарту. МНО является, по сути, способом математической коррекции, посредством которой стандартизируется протромбиновое время, измеренное с помощью тромбопластинов с разной чувствительностью.

Референсные значения МНО в различных случаях зависят от цели приема непрямых антикоагулянтов и определяются лечащим врачом. Применение непрямых противосвертывающих препаратов может проводиться:

• при профилактике тромбоза глубоких вен;
• при лечении тромбоза глубоких вен и легочной тромбоэмболии (острой закупорки тромбом кровеносного сосуда);
• при критической ишемии (недостаточном поступлении крови) ног;
• при профилактике тромбоэмболий у пациентов с мерцательной аритмией (нарушением сердечного ритма, характеризуемого хаотичным сокращением мышечных волокон сердца) и пороками (дефектами в структуре) сердца;
• при установке биопротезов клапанов сердца;
• при вторичной профилактике инфаркта миокарда, если противопоказано применение аспирина;
• при профилактике тромбозов у лиц с антифосфолипидным синдромом (патологией, при которой наблюдается повышенная продукция антител к фосфолипидам – веществам, являющимся строительным материалом для клеток);
• при установке механических протезов клапанов сердца.

При этом референсные значения МНО, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения, составляют для первых шести случаев 2-3, для двух последних – 2,5-3,5.

Значительное повышение МНО указывает на гипокоагуляцию (склонность к кровотечениям), что является показанием к уменьшению дозы применяемых противосвертывающих средств. Значение МНО ниже установленной нормы говорит о том, что риск тромбообразования остается повышенным, является свидетельством неэффективности применяемого лечения и показанием к коррекции дозы антикоагулянта.

МНО и протромбин по Квику находятся в обратно пропорциональной зависимости – чем ниже протромбин по Квику, тем выше МНО.

Фибриноген

Фибриноген (согласно международной номенклатуре – фактор I системы свертывания крови) – это двухкомпонентный белок (гликопротеин), молекулярная масса которого равна 340 000 Да. Он представляет собой более раннюю форму фибрина – белка, который образовывает основу сгустка при свертывании крови. Фибриноген вырабатывается в печени, из которой он затем попадает в кровь с другими компонентами, участвующими в ее свертывании. Период полужизни белка – порядка 100 часов. В функции фибриногена как фактора свертывания крови, входит:

• обеспечение ряда реакций фибринолиза (процесса растворения кровяных сгустков) за счет связывания избыточного тромбина (это обусловливает еще одно его название – антитромбин I);
• активация плазминогена – циркулирующего неактивного профермента, являющегося предшественником белка плазмина, который играет важную роль в фибринолизе, и, в свою очередь, является предшественником ангиостатина – белка, подавляющего образование и рост кровеносных сосудов (ангиогенез).

Фибриноген превращается в фибрин, который является основой кровяного сгустка, образующегося после повреждения кровеносного сосуда. Алгоритм «сборки» фибрина состоит из образования его мономеров, полимеризации, стабилизации сгустка. В результате этих процессов образуется нерастворимый фибрин I. Его нити переплетаются, образуя своего рода каркас, который вместе с тромбоцитами и образует сгусток (или тромб). Тромб остается в поврежденном месте до полного его заживления.

При корректной работе факторов свертывания крови и достаточном количестве тромбоцитов образуется стабильный сгусток крови. В случае дефицита факторов или некорректном их взаимодействии возможно развитие тромбоза или возникновение кровотечения.

Определение уровня фибриногена входит в комплексный анализ показателей свертываемости крови. Кроме того, исследование концентрации белка является частью предоперационного обследования, пренатальной диагностики (комплексной дородовой диагностики, целью которой является выявление патологий у ребенка при внутриутробном развитии), диагностики заболеваний сердца и сосудов. Важно знать, что увеличение концентрации фибриногена даже в нормальных пределах может стать причиной рецидива сердечно-сосудистых заболеваний. У беременных показатель выходит за верхнюю границу по физиологическим причинам и может в последнем триместре достигать 6 г/л.

Повышенный уровень фибриногена не требует специального лечения в двух случаях: при беременности и при воспалении, т. к. после стабилизации состояния организма он сам возвращается к нормальным показателям.

Тромбиновое время

Тромбиновым временем (ТВ) называется временной отрезок, в течение которого в цитратной плазме с введенными в нее тромбином и кальцием, фибриноген превращается в фибрин и образуется кровяной сгусток. Непосредственное влияние на скорость формирования фибринового сгустка оказывают количество и качество фибриногена и наличие в крови антикоагулянтов. С помощью данного теста проводится наблюдение за последней стадией свертывания крови.

Тромбин (протеолитический (расщепляющий белки) фермент, фактор свертывания крови IIa) – образуется при повреждении сосуда в результате взаимодействия других факторов свертывания. Он является одним из основных регуляторов процесса свертывания крови и главным реактивом, применяемым в данном исследовании. Только под его воздействием происходит превращение растворимого фибриногена плазмы в нерастворимый фибрин и стабилизация кровяного сгустка, что необходимо для остановки кровотечений.

Сгущение крови – это сложный процесс, проходящий в несколько этапов с участием целого ряда компонентов. Последовательность образования кровяного сгустка следующая:

• под действием тромбина от A альфа- и В бета-цепей фибриногена отщепляются фибринопептиды А и В, и происходит образование фибрина-мономера;
• из молекул фибрина-мономера спонтанно образуются фибриновые комплексы в форме нитей;
• благодаря активации тромбином фактора свертывания крови VIII и фермента плазменной трансглутаминазы образовавшиеся растворимые комплексы фибрина становятся нерастворимыми.

Полученная в результате реакции форма фибрина отличается стабильностью и прочностью – она практически не разрушается. В сгусток, кроме полимеризированного фибрина, входят также клетки крови – тромбоциты и эритроциты.

При нарушении качественных (структурных и функциональных) или количественных характеристик фибриногена происходит избыточная или недостаточная выработка фибрина, что может стать причиной тромбоза, чрезмерной кровоточивости, или сочетания обоих патологий, а при проведении лабораторных тестов – пролонгации (продления) или сокращения тромбинового времени.

Самыми частыми причинами нарушения свертываемости крови являются:

• гипо- и афибриногенемии – патологии, при которых наблюдается дефицит фибриногена;
• дисфибриногенемии – патологии, при которых нарушены функции и структура фибриногена.

При проведении лабораторных исследований характерными признаками дисфибриногенемий являются:

• пролонгация тромбинового времени (главный признак данных состояний);
• усиленное соединение тромбоцитов друг с другом (их агрегация).

Данные состояния не влияют на концентрацию фибриногена в крови. При них также остаются без изменения такие лабораторные показатели как:

• активированное частичное тромбопластиновое время;
• уровень растворимых фибриноген-мономерных комплексов (РФМК – поз. 681), представляющих собой фрагменты тромбов;
• уровень Д-димера (поз. 679) – продукта распада фибрина, обнаруживаемого в крови после расщепления под действием плазмина фибриновой сети.

Причиной наследственной дисфибриногенемии могут являться:

• афибриногенемия, характеризуемая абсолютным отсутствием фибриногена в плазме крови;
• гипофибриногенемия, характеризуемая содержанием в крови незначительного, однако достаточного для осуществления процесса свертывания крови, количества фибриногена.

В результате исследований выявлено порядка 400 мутаций, ставших причиной структурного нарушения, при котором происходит замена аминокислот в последовательности фибриногена. При такой замене происходит снижение его активности, нарушение взаимодействия с тромбином или прекращение дальнейшей полимеризации фибрина. Более чем в половине случаев дисфибриногенемия протекает бессимптомно. О наличии патологии узнают при случайном выявлении отклонений в лабораторных исследованиях или обнаружении ее у кого-то из членов семьи. Случаи повышенной кровоточивости выявляются у 25% пациентов (их причиной могут быть травмы, хирургические операции, послеродовой период). У 20% пациентов отмечается склонность к тромбозам (венозным в большей степени, чем артериальным). В 27%случаев наблюдается сочетание обоих состояний. Еще одной формой наследственной патологии является наследственный амилоидоз, при котором фибриноген откладывается в почечных тканях в форме амилоида, что приводит к острой почечной недостаточности.

Причиной приобретенных дисфибриногенемий достаточно часто являются патологии печени:

• цирроз;
• хронический активный гепатит;
• острая печеночная недостаточность;
• обструктивные болезни;
• первичный гепатоцеллюлярный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома, гепатома).

При всех перечисленных заболеваниях отмечается присоединение к фибриногену избыточного количества сиаловых кислот. Полученная модификация фибриногена обладает значительным отрицательным зарядом, который создает препятствие для полимеризации фибрина.

Некорректная работа печени является причиной множественных нарушений свертываемости крови, проявляемых повышенной кровоточивостью. Тест на тромбиновое время позволяет определить, является ли именно дисфибриногенемия причиной кровотечений.

Продукцию аномального фибриногена осуществляют также некоторые формы ряда опухолей, таких, как:

• плоскоклеточный рак шейки матки;
• аденокарцинома молочной железы;
• гипернефрома (рак почки);
• гепатома (рак печени).

Активность фибриногена может снижаться при заболеваниях, характеризуемых образованием антител, которые вступают с ним во взаимодействие (к ним относится, в частности, системная красная волчанка, множественная миелома). Аутоантитела к фибриногену или парапротеины (структурно аномальные и функционально неполноценные белки, продуцируемые опухолями) также пролонгируют тромбиновое время, т. к. препятствуют мономерам фибрина полимеризироваться.

Наиболее частой причиной приобретенной гипофибриногенемии (уменьшения в крови уровня свертывающего фактора фибриногена) является синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром или тромбогеморрагический синдром) – системный патологический процесс, при котором в сосудах микроциркулярного русла в больших количествах образуются фибриновые микротромбы, идет высокое потребление факторов крови и тромбоцитов. Патология характеризуется сочетанием тромбоза с несвертываемостью крови, которая является причиной множественных массивных кровоизлияний. ДВС-синдром не является самостоятельным заболеванием. Его развитие обусловливается осложнением других патологий. ДВС-синдром может быть острым и хроническим. Острая форма синдрома может развиться на фоне

a) инфекционных заболеваний:

• сепсиса, вызванного кишечной палочкой (E. coli);
• вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции);
• цитомегаловирусной инфекции;
• малярии;

b) острых миелобластных лейкозов;

c) осложнений беременности и родов:

• преждевременной отслойки плаценты;
• эклампсии;
• эмболии околоплодными водами;

d) обширных ожогов;

e) переливания в больших количествах крови или ее компонентов и пр.

Хронический ДВС-синдром может развиваться:

• при солидных опухолях;
• при хронических лейкозах;
• при миелопролиферативных заболеваниях;
• при ревматоидном артрите;
• при болезни Рейно;
• при болезни Крона;
• при неспецифическом язвенном колите;
• при инфаркте миокарда;
• при внутриутробной гибели плода и пр.

Клинически снижение концентрации фибриногена может проявляться склонностью к тромбозам или повышенной кровоточивостью. Например, патология может проявляться:

• сложно останавливаемыми обильными кровотечениями;
• плохим заживлением ран;
• чрезвычайно обильными менструациями (меноррагией);
• спонтанным появлением синяков;
• сыпью.

Толчком к развитию ДВС-синдрома во всех перечисленных выше патологических состояниях является избыточное поступление в кровь тканевого фактора (фактора свертываемости крови III; тромбопластина), что вызывает образование в сосудах разных органов (в частности, легких, печени, головного мозга, почек) множественных микротромбов. Их наличие приводит к нарушению функций систем организма и полиорганной недостаточности, что и проявляется клинически. По мере развития синдрома значительно увеличивается потребление фибриногена и других факторов свертывания крови, что приводит к их дефициту и смене состояния гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови) состоянием гипокоагуляцией (пониженной свертываемости) и массированной кровоточивостью. Врачебная практика показывает, что у пациентов достаточно часто наблюдается одновременное присутствие гипер- и гипокоагуляции, что делает деление ДВС-синдрома на периоды достаточно относительным, а его диагностику очень сложной. Поэтому определение тромбинового времени и проведение других лабораторных тестов необходимо и важно для определения вероятности развития, раннего выявления и наблюдения за ходом лечения ДВС-синдрома.

Продление времени формирования сгустка может свидетельствовать:

• о низком (меньше 0,5 г/л) уровне фибриногена;
• о присутствии в крови продуктов деградации фибрина (при ДВС-синдроме, в процессе восстановления кровотока в сосудах, при появлении в крови дефектного фибриногена вследствие наследственных или приобретенных патологий).

Время образования сгустка также увеличивается при наличии в крови антикоагулянтов прямого действия, например гепарина, которые нейтрализуют действие введенного в плазму тромбина. Присутствие антикоагулянтов непрямого действия на результат анализа никакого влияния не оказывает.

Подготовка к исследованию

Забор крови производится утром строго натощак, не ранее чем через 8-14 часов после вечернего приема пищи. Разрешено пить только чистую воду без газа (не минеральную). От употребления чая, кофе, соков и прочих напитков необходимо воздержаться.

Общие рекомендации:

• перед проведением обследования необходимо исключить психоэмоциональные и физические нагрузки (в том числе посещение плавательных бассейнов, спортивных залов, сауны и т.п.);
• за сутки до забора крови запрещено употребление алкогольных напитков (в т. ч. пива);
• за час до исследования запрещается курение;
• накануне обследования не переедать и не употреблять жирную пищу;
• перед сдачей крови необходимо проконсультироваться у лечащего врача о возможном влиянии принимаемых лекарственных средств на результат проводимого исследования;
• строго по согласованию с лечащим врачом прекратить прием тех медицинских препаратов, которые могут исказить результат (с учетом времени их выведения из организма), а в случае невозможности отмены – предупредить об этом работников лаборатории;
• непосредственно перед отбором пробы желательно провести в спокойствии 10-15 минут.

Внимание! Кровь на анализ не отбирается после внутримышечных и внутривенных инъекций, физиотерапевтических процедур, массажа, переливания крови, флюорографии, кольпоскопии, гастроскопии, биопсии, пункции, рентгеновского, мануального, инструментального, ректального, ультразвукового исследования, электрокардиограммы, других терапевтических и/или диагностических манипуляций.

ВАЖНО! Перед сдачей крови предупредить лаборанта о приеме коагулянта (в случае невозможности отмены антикоагуляционного лечения).

Показания к исследованию

Цель проведения комплексного исследования «Гемостазиограмма (скрининг)»:

a) общая оценка функциональности системы свертывания крови;

b) выявление нарушений в процессах внутреннего, внешнего и общего путей свертывания крови;

c) определение активности противосвертывающей (обеспечивающей жидкое состояние крови) и фибринолитической (отвечающей за расщепление образовавшихся при свертывании крови нитей фибрина на растворимые компоненты) систем;

d) до- и послеоперационное обследование пациента;

e) наблюдение за действенностью и безопасностью применения антикоагуляционных препаратов;

f) диагностика ряда состояний, связанных с нарушением свертываемости крови, наблюдение за эффективностью их лечения, в частности таких как:

• ДВС-синдром;
• венозный тромбоз;
• антифосфолипидный синдром;
• гемофилия;

g) выявление причин патологий беременности;

h) оценка риска развития ДВС-синдрома при следующих заболеваниях:

• при тяжелых инфекциях;
• при осложнениях беременности и родов;
• при тяжелых аутоиммунных заболеваниях;
• при острых и хронических лейкозах (злокачественных заболеваниях системы крови);

i) выявление в крови наличия продуктов деградации фибрина/фибриногена;

j) диагностика врождённых или приобретённых форм дефицита фибриногена и дисфибриногенемий.

Показания к назначению обследования:

a) плановая операция и другие инвазивные процедуры;

b) высокая вероятность сердечно-сосудистых осложнений и острой закупорки кровеносного сосуда тромбом (тромбоэмболии);

c) наследственная предрасположенность к нарушениям функционирования системы гемостаза;

d) выявление в крови пациента антител к кардиолипину и волчаночных антител;

e) подозрение на синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);

f) повышенная кровоточивость:

• кровотечения из носа;
• кровоточивость десен;
• кровь в моче и/или кале;
• кровоизлияния под кожу и в крупные суставы;
• хроническое малокровие;
• маточные не менструальные кровотечения (метроррагии);
• аномально обильные менструальные кровотечения (меноррагии – кровопотери, превышающие физиологическую норму по объёму (более 80 мл) или длительности (более 7 дней));
• кровотечение в послеродовом периоде;
• кровотечение после проведения операции;
• спонтанное образование синяков;
• внезапная потеря зрения;

g) склонность к тромбозам:

• к тромбоэмболии легочной артерии (острой закупорке легочной артерии оторвавшимся от места своего образования тромбом);
• к артериальным тромбозам;
• к флеботромбозам (тромбозам вен);

h) сочетание повышенной кровоточивости со склонностью к тромбозам;

i) тяжелые патологии печени:

• цирроз;
• активный хронический гепатит;
• обструктивные (связанные с непроходимостью протоков) болезни;
• гепатома (рак печени);

j) привычное невынашивание беременности (если имели место два и более случая самопроизвольного аборта на сроках менее 22 недель) и других патологий беременности;

k) контроль состояния системы гемостаза у пациентов, продолжительное время принимающих антикоагулянты.

Интерпретация исследования

Активированное частичное тромбопластиновое время

Единицы измерения АЧТВ – секунды (сек.).

Референсные значения варьируются в пределах от 24 до 35 секунд.

Увеличение продолжительности реакции (замедление АЧТВ) является признаком склонности к кровотечениям и может наблюдаться:

• при гемофилии А (генетическом заболевании, характеризуемым врожденным дефицитом белка фактора свёртывания крови VIII);
• при гемофилии В (генетическом заболевании, причиной которого является дефицит плазменного фактора свёртывания IX; характеризуется образованием гематом);
• при гемофилии С (редком наследственном заболевании, вызванном дефицитом фактора свёртывания XI);
• при воздействии ингибиторов на процесс тромбообразования;
• при дефиците витамина К, поскольку многие факторы свертывания крови являются К-зависимыми;
• при тяжелых патологиях печени, характеризуемых нарушением выработки участвующих в свертывании крови белков;
• при болезни Хагемана (наследственном дефиците фактора XII, характеризуемом длительным временем свертывания крови (до 30 мин) и отсутствием, как при травмах/операциях, так и спонтанных геморрагических явлений);
• при болезни Виллебранда (наследственном заболевании крови, характеризующемся эпизодическими спонтанными кровотечениями);
• при антифосфолипидном синдроме (заболевании, характеризуемом повышенным содержанием в крови антител к компонентам мембран клеток);
• на II и III фазах ДВС-синдрома (синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания), характеризуемых резким нарушением всех процессов свертывания крови, причиной которых могут быть такие критические состояния как тяжелые травмы, ожоги, шок, массивные тромбозы и пр.;
• после трансфузий (переливаний крови);
• при хроническом гломерулонефрите (иммуновоспалительном заболевании почек, характеризующемся поражением их клубочков почек (гломерул), с вовлечением в воспалительный процесс канальцев и интерстициальной ткани);
• при системных заболевания х соединительной ткани (например, при системной красной волчанке, синдроме Шегрена, различных видах васкулитов, ревматической полимиалгии и пр.)
• при лечении с применением гепарина (фраксипарина и аналогов);
• при приеме антибиотиков, аспарагиназы, аспирина, варфарина, гепарина, тромболитических препаратов (например, стрептокиназы, урокиназы), хинина, холестирамина, циклофосфамида, эноксапарина;
• при несоответствии количества антикоагулянта высокому объему красных кровяных клеток в исследуемой пробе (ошибке при проведении анализа);
• при недостаточном заполнении вакуумной пробирки.

Протромбин по Квику, протромбиновый индекс, МНО

Единицы измерения определяемых показателей:

• протромбин по Квику – проценты (%);
• МНО – единицы отсутствуют;
• протромбиновое время – секунды (сек.)

Референсные значения:

a) протромбин – 90-105%;

b) протромбиновое время – 12-18 секунд;

c) МНО:

• у лиц без патологий – 0,85-1,15;
• у лиц, принимающих пероральные антикоагулянты – 2-3.

Увеличение протромбинового времени и МНО (снижение протромбина по Квику) свидетельствует о риске гипокоагуляции (ухудшении свертываемости крови с вероятностью повторных кровотечений и кровоизлияний, возникающих спонтанно или после незначительных травм). Повышение данных показателей наблюдается:

a) при наследственном дефиците факторов свертывания крови I, II, V, VII и X;

b) при приобретенном дефиците перечисленных выше факторов свертывания, причинами возникновения которого могут быть:

• хронические патологии печени;
• нефротический синдром (патология почек, характеризуемая генерализированными отеками, потерей белка с мочой и рядом других нарушении обмена веществ в организме);
• амилоидоз (нарушение белкового баланса, сопровождаемого накоплением и отложением в тканях организма специфического вещества – амилоида);
• волчаночный антикоагулянт (группа антител класса IgG против отрицательно заряженных фосфолипидов);
• присутствие ингибиторов свертывания (веществ, подавляющих или задерживающих процесс свертывания крови, в частности гепарина, продуктов распада фибрина);

c) при остром недостатке витамина К на фоне нарушений выработки желчи и ее оттока в двенадцатиперстную кишку, что наблюдается:

• при хроническом панкреатите (воспалении поджелудочной железы);
• при раке поджелудочной железы;
• при раке желчного пузыря;
• при синдроме мальабсорбции (нарушении всасывания в кишечнике питательных веществ, витаминов, минералов);
• при дисбактериозе (бактериальном дисбалансе) кишечника;

d) при нехватке витамина К у беременных женщин и, как следствие, возникновении геморрагического диатеза у новорожденных детей;

e) при ДВС (диссеминированном внутрисосудистом свертывании – синдроме, характеризуемом патологически высоким образованием в циркулирующей крови фибрина и тромбина), наблюдаемом, в частности, при онкологических заболеваниях;

f) при повышении уровня антитромбина и/или антитромбопластина;

g) при лечении антикоагулянтами непрямого действия (дикумарина, варфарина, неодикумарина, пелентана, фенилина, синкумара и пр.);

h) при наследственном нарушении выработки фибриногена, его дефиците, нарушениях работы печени, приводящих к снижению количества его продукции или нарушении полимеризации фибрина;

j) при употреблении алкоголя, жирной пищи;

k) на фоне применения лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов – фенилина и пр., кумарина и усиливающих их воздействие препаратов (анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов); гепарина, урокиназы/стрептокиназы; антибактериальных средств, анаболических стероидов, высоких доз ацетилсалициловой кислоты, никотиновой кислоты, слабительных средств, тиазидных мочегонных средств, хинина и пр.;

l) на фоне применения прямых ингибиторов свертывания (в частности, ингибиторов фактора X – ривароксабана, апиксабана).

Также возможно получение ложно завышенного результата, причинами чего может стать неправильный забор материала:

• больше определенного количества;
• меньше необходимого количества (в этих случаях возникает неадекватное соотношение объема плазмы и реактива);
• проблемы при заборе крови (ее свертывание до смешивания с антикоагулянтом);
• забор крови из гепаринизированного катетера и пр.

Снижение протромбинового времени и МНО (повышение протромбина по Квику) характерно для лиц со склонностью к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови). Снижение показателей может возникать:

a) при склонности к тромбозу, создающей риск развития тромбоэмболических состояний:

• гипогидратации (обезвоживании), вследствие которой вязкость крови увеличивается;
• гиперглобулинемии (повышенная выработка организмом глобулинов);
• предынфарктных состояний;
• инфаркта миокарда;

b) при избыточном поступлении с пищей витамина К;

c) при поносе, рвоте, вызывающих обезвоживание организма;

d) при реакции на лекарственные препараты ингибирующего действия (барбитуратов, витамина К) или медицинские средства, обладающие такой способностью (пероральные противозачаточные средства, мепробамат, кортикостероиды);

e) при применении противопаразитарных средств;

f) при полицитемии (хроническом заболевании, характеризуемом аномальным увеличением количества эритроцитов в крови);

g) при злокачественных опухолях;

h) при массированном поступлении в кровь тканевого тромбопластина, вызванном травмой или отмиранием тканей;

i) во время беременности и после родов;

j) при заборе крови через центральный венозный катетер;

k) при повышении активности фактора VII свертывания крови вследствие длительного нахождения пробы материала при температуре +4°С.

Фибриноген

Единица измерения уровня фибриногена – граммы на литр (г/л).

Для перевода показателя в миллиграммы на децилитр (мг/дл) применяется формула:

мг/дл х 0,01 = г/л

Референсные значения: 2,00 - 4,00 г/л;

При уровне фибриногена ниже 0,5 г/л кровь не сворачивается.

Повышение содержания фибриногена наблюдается:

• при тромбозах и состояниях с высоким риском тромбообразования;
• при острых воспалениях и инфекционных заболеваниях (гриппе, туберкулезе);
• при аутоиммунных заболеваниях;
• при коллагенозах (иммунопатологических состояниях, характеризуемых поражением соединительной ткани);
• в течение первых суток после инсульта;
• в период беременности (во второй и, особенно, третий триместры беременности физиологическое повышение содержания фибриногена может достигать уровня 6 г/л);
• при гипотиреозе (состоянии, характеризуемом недостатком гормонов щитовидной железы);
• при инфаркте миокарда;
• при ожогах;
• при нарушении белкового обмена (в частности, амилоидозе – патологии, характеризуемой накоплением и откладыванием в тканях специфического вещества – амилоида);
• при онкологических заболеваниях;
• при пневмонии (воспалении легких);
• после хирургической операции;
• при приеме эстрогенов и оральных противозачаточных средств.

Низкий уровень фибриногена может свидетельствовать:

• о болезнях печени, вызывающих тяжелую печеночноклеточную недостаточность (гепатите, циррозе, раке);
• о ДВС-синдроме (синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания — состоянии, могущем быть осложнением травмы, шока, сепсиса (попадания в кровь бактерий), или возникающем во время проведения хирургического вмешательства; характеризуется нарушением свёртываемости крови вследствие повышенного тромбообразования);
• об афибриногенемии (семейно-наследственном заболевании, характеризуемом врожденным отсутствием фибриногена);
• о недостатке витаминов В12 и С;
• об эмболии околоплодными водами (редкой акушерской патологии, развивающейся вследствие попадания антигенов плода в кровь матери, характеризуемой пониженным содержанием кислорода в организме (гипоксией), патологическим понижением артериального давления (гипотензией), нарушением свертываемости крови (коагулопатией));
• о хроническом миелолейкозе (злокачественном заболевании, характеризуемом повышенной продукцией в костном мозге с последующим накоплением в крови гранулоцитов (подвида лейкоцитов) и их предшественников);
• о полицитемии (хроническом заболевании, характеризуемом повышение уровня эритроцитов в крови).

Снижение уровня может быть вызвано также токсикозом во время беременности, отравлением змеиными ядами, приёмом анаболических гормонов, андрогенов, рыбьего жира, вальпроевой кислоты, антикоагулянтов (стрептокиназа, урокиназа).

Тромбиновое время

Единицы измерения тромбинового времени – секунды.

Референсные значения: 10-13 секунд.

Удлинение тромбинового времени может наблюдаться:

• при врожденной или приобретенной (например, в результате сбоев работы печени или недостаточного поступления в организм белка) гипофибриногенемии (патологии, при которой концентрация фибриногена становится менее 0,5 г/л);
• при наследственных или приобретенных (например, в результате изменений в печени) дисфибриногенемиях (состояниях, возникающих вследствие дефективности молекул фибриногена);
• при синдроме ДВС;
• при гипербилирубинемии (повышенном уровне в крови желчного пигмента билирубина);
• при парапротеинемиях;
• при уремии (состоянии, обусловленном почечной недостаточностью, следствием которой является отравление организма накапливающимися продуктами азотистого обмена, нарушение кислотно-щелочного баланса и осмотического давления);
• при циррозе печени (хроническом патологическом состоянии, в 80% случаев предшествующем раку печени, при котором происходит необратимое замещение функциональной ткани печени нефункциональной фиброзной соединительной тканью);
• при хроническом активном гепатите;
• при первичном гепатоцеллюлярном раке печени (гепатоме);
• при наличии антител к тромбину;
• при наличии в крови волчаночного антикоагулянта (иногда);
• при истинной полицитемии (опухоли, образовавшейся при бесконтрольном размножении кроветворных клеток костного мозга – состоянии, характеризуемом чрезмерной выработкой всех типов клеток крови);
• при амилоидозе (заболевании, обусловленом тем, что в различных органах и тканях происходит накопление амилоидных нитей, сформированных аномально свернутыми белками);
• при множественной миеломе (злокачественной опухоли из клеток костного мозга, бесконтрольно синтезирующей моноклональные антитела, которые внедряются в прилежащую костную ткань и разрушают ее, вызывая боль, нарушают работу почек и влияют на состав крови);
• при проведении фибринолитической терапии;
• при наличии в крови антикоагулянтов прямого действия (нефракционированного гепарина, гирудина, синтетических антитромбинов);
• при воздействии аспарагиназы (противоопухолевого средства), стрептокиназы и урокиназы (средств для растворения тромбов) и пр.;
• при преждевременной отслойке плаценты;
• при эклампсии (осложнении второй половины беременности, проявляющемся генерализированными судорогами на фоне значительного повышения артериального давления и потери белка с мочой).

Сокращение тромбинового времени может свидетельствовать:

• о тромбоцитозе (значительном увеличении количества тромбоцитов в крови – состоянии, при котором происходит нарушение свойств крови и повышается вероятность тромбоза);
• о повышенном риске образования тромбов, характерном для I стадии ДВС-синдрома;
• об увеличении количества фибриногена в крови (гиперфибриногенемии).

Результат комплексного исследования выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванов Сидор Петрович  Пол: м     Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Баркаган З. С., Момот А. П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гомеостаза. – М.: Ньюдиамед, 2001. – 286 с.

2. Долгов В. В., Свирин П. В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. – МЗ РФ, РМАПО, Каф КЛД. – Тверь: «Триада», 2005. – 227 с.

3. Алексеева Л. А., Рагимов А. А. ДВС-синдром //М.: ГЭОТАР-Медиа. – 2010.

4. Ву А. Г. Б. Клиническое руководство Тица по лабораторным тестам //Ред. А. Ву (пер. с англ. В.В. Меньшикова). – 4-е издание–М., Лабора. – 2013.

5. Решетняк Т. М. Рекомендации по лечению антифосфолипидного синдрома //Москва. – 2013.

6. Зозуля Н. И., Свирин П. В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению редких коагулопатий: Наследственный дефицит факторов свертывания крови II, VII, X //НГО. – 2014. – Т. 35. – С. 19.

7. Куликов А. В. и др. Интенсивная терапия острых нарушений гемостаза в акушерстве (ДВС-синдром). Клинические рекомендации (протоколы лечения) //Анестезиология и реаниматология. – 2017. – Т. 62. – №. 5.

8. Лихачева Е. А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда //М.: Национальное гематологическое общество. – 2018.

9. Драпкина О. М. и др. Способ определения фибриногена и оценка его функциональности. – 2020.

10. Поносова В. О., Пронина И. В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания //Международный студенческий научный вестник. – 2020. – №. 3. – С. 49-49.

11. Лане С. О., Голомако Ю. Н. Прогностическое значение фибриногена при остром инфаркте миокарда. – 2020.

12. Jacobs D, Oxiey D, DeMott W. Laboratory test handbook – 2004, Lexi-comp. Clevelend, p.1246-1247.

13. Burtis C. A., Ashwood E. R., Bruns D. E. Tietz textbook of clinical chemistry and molecular diagnostics-e-book. – Elsevier Health Sciences, 2012.

14. Kattula S., Byrnes J. R., Wolberg A. S. Fibrinogen and fibrin in hemostasis and thrombosis//Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology. – 2017. – Т. 37. – №. 3. – С. e13-e21.

15. Neerman-Arbez M., Casini A. Clinical consequences and molecular bases of low fibrinogen levels//International journal of molecular sciences. – 2018. – Т.19. – №. 1. – С. 192.

16. Luyendyk J. P., Schoenecker J. G., Flick M. J. The multifaceted role of fibrinogen in tissue injury and inflammation //Blood. – 2019. – Т. 133. – №. 6. – С. 511-520.