Описание исследования

Рак шейки матки – одна из наиболее распространенных форм онкологических заболеваний, уносящая жизнь порядка четверти миллиона женщин в год и имеющая тенденцию к дальнейшему росту.

Заболевание характеризуется длительным периодом развития: от предракового состояния (интраэпителиального поражения, т.е. когда оно затронуло только клетки эпителия) до инвазивного рака (т.е. такой формы заболевания, когда раковые клетки распространяются на прилежащие ткани) может пройти 10-15 лет. Это дает возможность женщинам своевременно выявить заболевание и принять меры для недопущения развития инвазивного рака.

По статистике больше 90% случаев онкологии канала шейки матки характеризуются присутствием вируса папилломы. Чаще всего при этом выявляются 16-й и 18-й генотипы вируса. Их обнаружение при исследовании пробы еще не означает наличие рака, но служит сигналом для дальнейших обследований и наблюдения за поведением инфекции.

Папилломавирусная инфекция – это общее название ряда вирусных заболеваний, характерной особенностью которых является образование на поверхности кожи и слизистых оболочек наростов, похожих на бородавки. Инфекции этого ряда хронические, с периодическими рецидивами, очень заразные и широко распространенные. Вызываются заболевания вирусом папилломы человека (ВПЧ), имеющего более 100 известных медицине генотипов. Заражение вирусом происходит, как правило, при половом акте, однако известны случаи инфицирования детей от больных матерей во время родов.

Далеко не всегда вирус папилломы человека дает о себе знать видимым образом. Известны случаи полного самопроизвольного исчезновения вируса из организма (особенно это свойственно молодым людям). Однако долгая локализация агента инфекции в ткани, покрывающей поверхность матки (эпителии), чревата возникновением аномальных изменений.

Болезни, вызываемые вирусом папилломы, разнообразны и зависят от его типа. Следствием заражения ВПЧ на определенном этапе может быть поражение среднего слоя эпителия, характеризуемое образованием как бы чешуйчатой трансформации клеток шейки матки. Возникновение третьей стадии данного состояния становится возможным только при постоянном пребывании возбудителя инфекции, относящегося к генотипу с высокой онкологической степенью риска. Есть сведения, что наличие таких генотипов в течение 5-10 лет в организме женщин от 30 лет, значительно увеличивает риск возникновения онкологических новообразований шейки матки.

Следствием инфицирования вирусом папилломы человека может быть не только образование раковой опухоли женских половых органов, но и развитие плоскоклеточного рака у представителей обоих полов. Также проведенные исследования доказали непосредственную причастность вируса к образованию:

• кондилом – образований, являющихся результатом разрастания кожи или слизистой оболочки в виде сосочка в местах раздражения, трения, в т. ч. в области гениталий;
• остроконечных кондилом (разновидности кондилом) – небольших выростов, имеющих цвет тела и образующихся на гениталиях, вокруг заднего прохода, изредка в ротовой полости.

Выявление специфических фрагментов ДНК 16-го и 18-го типов вируса папилломы человека проводится методом полимеразной цепной реакции, суть которого заключается в значительном увеличении количества специфических для ВПЧ фрагментов ДНК вируса с наблюдением за процессом в режиме реального времени. Получение корректного результата зависит, прежде всего, от соблюдения правил подготовки к исследованию и профессионализма медперсонала, отбирающего пробу. Данный тест позволяет определить, какое количество геномной ДНК человека попало с эпителиальными клетками в отобранную пробу, если анализ был взят в соответствии с техническими нормами.

Цитологическое исследование биоматериала из шейки матки используется для обследования всех женщин, вне зависимости от наличия симптомов (на начальных стадиях признаки заболевания в большинстве случаев отсутствуют).

Стандартной технологией приготовления материала для исследования является жидкостная цитология. Этот метод получения материала на сегодняшний день является самым информативным в области диагностики интраэпителиальной неоплазии слизистых оболочек шейки матки и цервикального канала. Результат интерпретируется в соответствии с классификацией по системе Bethesda.

Метод жидкостной цитологии имеет целый ряд преимуществ

1. Повышение качества исследуемого материала, которое достигается за счет:

• попадания всего собранного эпителиально-клеточного материала в емкость со стабилизирующим раствором;
• сведения к минимуму количества слизи, элементов воспаления и крови, разрушенных клеток;
• сохранения клетками всех своих свойств.

2. Увеличение срока хранения материала, достигаемое за счет применения специального стабилизирующего раствора, препятствующего преждевременному высыханию клеточного материала и позволяющего доставить его на обследование с соблюдением надлежащих условий.

3. Ускорение процесса изготовления препарата для исследования.

4. Возможность использовать отобранный материал для приготовления нескольких препаратов или стандартного однослойного мазка.

5. Применение стандартных методик окрашивания.

Все перечисленные выше факторы делают качество цитологического мазка значительно выше.

Еще одним преимуществом технологии жидкостной цитологии является то, что благодаря использованию специальных инструментов для отбора пробы, стабилизирующего раствора и методике приготовления препарата значительно снижается процент ложных результатов. Для сравнения: исследование традиционного мазка из шейки матки в 20-40% случаев показывает ложноотрицательный результат. Более половины случаев получения ошибочных результатов связано с неадекватным приготовлением цитологического препарата. Некорректность получаемых данных объясняется:

• недостаточным количеством в отобранном материале эпителиально-клеточного материала;
• неравномерным распределением его на стекле;
• большим содержанием слизи, элементов крови и воспаления;
• нарушением правил влажной фиксации, которое приводит к высокой частоте артифактов;
• толщиной мазка и, как следствие, неполным прокрашиванием отобранного материала.

Еще одно преимущество метода жидкостной цитологии в том, что, благодаря тонкослойности мазка, в нем отсутствует фон. Это повышает возможность оценки клеточного материала. Но, с другой стороны, в этом кроется и недостаток, заключающийся в затруднительности оценки наличия микрофлоры и лейкоцитов, являющихся показателями воспалительного процесса.

Технология BD SurePath ТМ имеет ряд отличительных черт, в частности:

1. Для консервации отобранного образца применяется метаноловая среда, т.к. метанол является лучшим консервантом, к тому же не деформирующим клетки.

2. Применение вакуумного мембранного фильтра дает возможность:

• получения высококачественных стандартизированных препаратов;
• эффективного очищения препарата от присутствия слизи и эритроцитов;
• концентрации на фильтре значимых для диагностики элементов для последующего переноса их на стекло;
• осуществления контроля толщины нанесения клеточного слоя, получения однослойного препарата стандартной клеточности вне зависимости от клеточности отобранного материала;
• оценки общего состояния пациентки благодаря сохранению в полученном образце лейкоцитов, грибов, бактерий и пр.

3. Благодаря высокому качеству исследуемого препарата информативность теста относительно наличия интраэпителиальных поражений в два раза превышает цитологическое исследование, проведенное традиционным методом.

4. Полученный консервант пригоден для других видов исследования, например:

• ПЦР-тестов на наличие вируса папилломы человека и других инфекций, передающихся половым путем;
• иммуноцитохимических и прочих текущих и отстроченных тестов.

Такая возможность достигается благодаря целостности крышки флакона после обработки материала в процессоре.

5. Данная технология позволяет обрабатывать не только гинекологический, но и другие виды материалов.

6. Технология BD SurePath ТМ является автоматизированной системой обработки материала, что приводит к стандартизации и высокому качеству получаемого результата.

Подготовка к исследованию

Материал, отбираемый из шейки матки и цервикального канала, предназначен для проведения исследований на наличие рака шейки матки и выявление факторов, ему предшествующих (в рамках данного теста это определение количества в исследуемом материале фрагментов ДНК вируса папилломы человека). Поскольку слизь, кровь, экссудат и лубрикант (смазка) снижают чувствительность применяемого метода, то задачей медработника, отбирающего пробу, является получение максимально информативного материала.

Подготовка к отбору пробы включает в себя следующие требования:

1. Для проведения исследования необходимо предоставление информации:

• о клинических данных;
• о поставленном диагнозе;
• о менструальном цикле;
• о приеме гормональных препаратов на протяжении полугода, предшествовавшего обследованию;
• об особенностях и месте отбора материала.

2. При проведении профосмотра мазок отбирается:

• не ранее седьмого дня от начала менструального цикла;
• не ранее, чем через двое суток после полового акта, применения вагинальных препаратов, средств, разрушающих сперматозоиды, смазок;
• до обработки раствором уксусной кислоты, проведения колькоскопии, бимануального исследования, других манипуляций.

3. Проба не отбирается:

• параллельно с приемом внутрь или местным применением антибиотиков – после окончания курса лечения должно пройти не менее двух недель при местной терапии и 30 дней после внутреннего приема антибактериальных препаратов;
• при генитальной инфекции;
• при менструации;
• после спринцевания;
• после промыва матки физраствором (снижается количество клеток в образце).

4. Перед отбором пробы слизь и прочие выделения удаляются с помощью марлевого тампона.

5. Цервикальный канал очищается от воспалительного экссудата.

6. Для отбора материала применяется цитощетка Cervex-Brush, которой осуществляют круговые движения по часовой стрелке. Эта манипуляция позволяет получить образцы клеточного материала многослойного плоского эпителия шейки матки, находящейся во влагалище, призматического эпителия нижней части цервикального канала, эпителия переходной зоны. Материал отбирается в зеркале – это препятствует попаданию в мазок посторонних компонентов.

7. Материал в консервирующую среду должен быть перенесен быстро.

Если на шейке матки визуально заметна патология, то отбор пробы проводится вне зависимости от всех перечисленных выше условий.

Показания к исследованию

Цель данного тестирования – ранняя диагностика и профилактика рака шейки матки. Обследование проводится:

1. При проведении профилактических осмотров (рекомендуется):

a) не реже чем раз в 3 года, начиная с 21 года или после начала половой жизни;

b) каждые 2-3 года в возрасте 30-65 лет при получении последовательно трех отрицательных результатов;

c) каждый год в случае:

• инфицирования вирусом папилломы человека;
• ослабления иммунитета после трансплантации, проведения химиотерапевтических мероприятий;
• после продолжительного применения препаратов, содержащих стероидные гормоны.

2) При диспансерных исследованиях.

Периодичность тестирования при отсутствии выявленной патологии составляет раз в 3-5 лет и рекомендуется к проведению всем женщинам от 21 до 65 лет.

Исследование количества специфических фрагментов ДНК 16-го и 18-го генотипов ВПЧ проводится:

• при первичных и профилактических обследованиях;
• при трансформирующей дисплазии (аномальном разрастании клеток ткани) разной степени;
• при ослаблении иммунитета.

Интерпретация исследования

ВПЧ

Исследование уровня специфических фрагментов НК папилломавируса человека является количественным. Результат измеряется в количестве копий специфических участков ДНК папилломы на 100 000 клеток отобранного материала.

Аналитические показатели исследования:

• исследуемый участок: фрагменты ДНК, характерные для ВПЧ типов 16, 18;
• специфичность теста – 100%;
• чувствительность определения для названных выше типов вируса папилломы человека – 100 копий ДНК в исследуемой пробе.

Результат выдается отдельно по каждому генотипу.

Норма – отрицательный ответ, свидетельствующий об отсутствии в исследуемой пробе специфических фрагментов ДНК папилломавируса 16 и 18 типа.

Положительный ответ интерпретируется следующим образом:

• менее чем 3 копии ДНК папилломы на 100 000 клеток исследуемого биоматериала является клинически малозначимым показателем, говорящим о том, что развитие дисплазии маловероятно;
• от 3 до 5 копий ДНК папилломы на 100 000 клеток исследуемого материала является клинически значимым результатом, свидетельствующим о наличии риска развития дисплазии;
• более 5 копий ДНК папилломовируса – значимо повышенный результат, являющийся показателем высокого риска развития дисплазии.

Цитологическое исследование биоматериала шейки матки

Результат данной части исследования выдается в соответствии с классификацией Бетесда.

I. Цитологическое описание содержит характеристику полученного эпителиально-клеточного состава, в т.ч. зоны трансформации (метаплазированного и цилиндрического эпителия). При отсутствии зоны трансформации это отражается в цитологическом описании. В этом же разделе отмечается наличие/отсутствие лейкоцитов и дается оценка степени обильности микрофлоры.

Заключение по системе Бетесда расшифровываются следующим образом:

NILM – Интраэпителиальные поражения и злокачественные процессы отсутствуют.

LSIL – Интраэпителиальные поражения плоского эпителия низкой степени (изменения клеток плоского эпителия носят невыраженный характер, что соответствует низкой вероятности развития рака; в эту группу также входят изменения, характерные для вируса папилломы человекаи легкой дисплазии (CIN – I)).

HSIL – Интраэпителиальные поражения плоского эпителия высокой степени (изменения клеток плоского эпителия носят выраженный характер, что свидетельствует о высокой вероятности развития рака; в эту группу также входят случаи наличия умеренной и тяжелой дисплазии CIN-II, CIN-III,CIS).

II. К изменениям эпителия, определяемым как доброкачественные, относятся:

• репаративные (т.е. связанные с восстановлением (регенерацией) после повреждений);
• дегенеративные (т.е. разрушительные процессы или процессы вырождения, характеризующиеся отклонением от нормы полученного клеточного материала);
• гиперкератоз (чрезмерное ороговение шейки матки);
• паракератоз (очаговое ороговение слизистой в цервикальном канале);
• дискератоз (процесс ороговения плоского эпителия шейки матки);
• бактериальный вагиноз (невоспалительное инфекционное заболевание, при котором лактофлора влагалища заменяется патогенной микрофлорой);
• лучевые изменения (патологические повреждения тканей под воздействием ионизирующего излучения);
• увеличение ядер клеток плоского метаплазированного эпителия.

Нормой является заключение «не обнаружено».

III. Третий раздел цитологического обследования содержит перечень патологических изменений, классифицированных по системе Бетесда следующим образом:

• ASC-US – атипия плоского эпителия неясного значения (атипия – любое отклонение клеток от нормы);
• ASC-H – атипия плоского эпителия, не исключающая плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
• LSIL – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени;
• HSIL – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени;
• CIS – карцинома in situ (рак нулевой степени);
• AGUS – атипия железистого эпителия неясного значения;
• AIS – эндоцервикальная карцинома in situ (злокачественная опухоль цервикального канала на начальной стадии развития, без прорастания в прилегающие ткани).

Нормой является отсутствие всех видов патологических изменений.

Общий результат комплексного теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванова Ирина Ивановна  Пол: ж   Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Cirizano F.D. Management of pre-invasive diseade of the cervix // Semin. Surg. Oncol. - 1999. - № 16(3). - р. 222-7.

2. Shlay J.C., Dunn T., Byers T et al. Prediction of cervical intraepithelial Neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears // Obstet. Gynecol. - 2000. - № 96. - р. 410-16.

3. Schwartz S.M., Daling J.R., Shera K.A. et al. Human Papillomavirus and prognosis of invasive cervical cancer: a population-based study // J. Clin. Oncol. - 2001. - № 19(7). - р. 1906-15.

4. Franco E.L., Duarte-Franco E., Ferenczy. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papillomavirus infection // CMAJ. - 2001. - № 164(7). - р. 1017-25.

5. Solomon D., Davey D., Kurman R. et al. The 2001 Bethesda System. Terminaligy for reporting results of cervical cytology // JAMA. - 2002. - vol. 16. - р. 2114-2118.

6. Wright T.C. Jr., Cox J.T., Massad L.S. et al. 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Cytological Abnormalities // JAMA. - 2002. - № 287(16). - р. 2120-9.

7. Ferenczy A., Coutlee F., Franco E., Hankins C. Human papillomavirus and HIV coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent developments // CMAJ. - 2003. - № 169(5). - р. 431-4.

8. Khan M., et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type specific HPV testing in clinical practice // J. nat. cancer inst. 2005; 97:1072-9.

9. Bekkers R., Meijer C., et al. Effects of HPV detection in population-based screening programmers for cervical cancer: a Dutch moment // Gynecol. Oncol. 2006; Mar: 100(3):451-4.

10. Snijders J., Meijer C. The value of viral load in HPV detection in screening // HPV today 2006; 8:8-9.

World Health Organization (WHO). Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. – WHO, Geneva. – 2006.

11. Arbyn M., Anttila A. et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening (second edition) // Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. - 2008. - p.25.

12. American Cancer Society (ACS), American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), and American Society for Clinical Pathology (ASCP). Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women. – Atlanta, GA 30329-4027 USA. – 2012.

13. Kenneth R. Shroyer, Mamatha Chivukula et al. CINtec® p16 Cervical Histology Compendium & Staining Atlas // Roche Diagnostics International Ltd. CH-6343 Rotkreuz. – Switzerland, 2012.

14. Полонская Н.Ю., Юрасова И.В., Сокольская Т.Ю. Преимущества и эффективность стандартизации цитологических исследований в гинекологии // Клиническая лабораторная диагностика. - 2004. №11 с.47-50.

15. Профилактика рака шейки матки: Руководство для врачей. - М.: МЕДпресс-информ, 2008.

16. Воробьев С.Л., Иванова Т.М. и др. Цитологический скрининг рака шейки матки. – М., 2013.

17. Национальный стандарт РФ. ГОСТ Р57005—2016. Диагностика в онкологии. Скрининг. Рак шейки матки. Москва. Стандартинформ, 2016.

18. Клинические рекомендации МЗ РФ от 02.11.2017. «Доброкачественные и предраковые заболевания шейки матки с позиции профилактики рака».

19. Приказ МЗ РФ от 26.10.2017 г. № 869н "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения".

20. Т.В. Овсянникова «Заболевания шейки матки. Клиника, диагностика, лечение».

21. Всемирное руководство по профилактике и борьбе с раком шейки матки.

22. Берлев И.В. «Рак шейки матки».