Описание исследования
Цитология (от греческих κύτος — «клетка» и λόγος — «учение», «наука») – это раздел биологии, предметом изучения которого является живая клетка, органеллы (ее постоянные составляющие, необходимые для жизнедеятельности), ее строение, размножение, выполняемые функции, процессы старения и отмирания. Согласно клеточной теории, выдвинутой на заре изучения клеток, все живое состоит из сходных единиц – клеток, каждая из которых обладает всеми свойствами живого. На сегодняшний день основная задача цитологии – проведение морфологической диагностики с целью выявления онкологических заболеваний.
Данный тест предназначен для выявления атипических клеток в гинекологическом мазке. Атипические клетки – это клетки, измененные по форме, размерам, строению ядер. Изменения морфологии клеток могут быть вызваны злокачественным процессом или воспалением.
Раковые заболевания шейки матки – широко распространенный тип поражения с длительным периодом развития, который надежно распознается еще до появления клинических симптомов. Благодаря чувствительности цитологического метода становится возможным обнаружение следующих состояний:
- предракового состояния (дисплазии);
- рака нулевой стадии (преинвазивного);
- микроинвазивного (опухоли размером не более 7 мм и глубиной не более 5 мм),
- скрытого инвазивного рака.
Выявление рака на преклинической стадии характеризуется рядом преимуществ:
- безопасностью и безболезненностью отбора пробы;
- возможностью наблюдать динамику патологического процесса в очаге;
- возможностью обнаружить злокачественную опухоль на ранней стадии;
- относительной дешевизной анализа;
- снижением количества инвалидностей и смертельных исходов.
Для диагностики патологии проводится цитологическое исследование мазков, которые берутся из цервикального канала и шейки матки. Специфичность исследования близка к 69%. Его достоверность зависит от правильности отбора пробы и подготовки мазков. Процент ложноотрицательных результатов составляет 5-40%. Причина их получения – некорректность забора материала из канала шейки матки.
На зарождение и развитие патологии оказывает влияние особенности строения матки, состояние и взаимоотношение слоев эпителия эктоцервикса (части шейки матки, расположенной во влагалище). Наиболее частым изменениям подвержена зона трансформации (место перехода плоскоклеточного эпителия эктоцервикса в цилиндрический эпителий эндоцервикса (канала шейки матки)). Зона стыка в репродуктивном возрасте расположена в области наружного зева шейки матки. Однако она может смещаться, причинами чего являются воздействие гормонов, полученные травмы, воспалительные процессы и т.д. По мере наступления климактерического возраста влагалище атрофируется и деформируется, что приводит к поднятию зоны стыковки в цервикальный канал. Подавляющее большинство случаев появления злокачественных новообразований отмечено в плоскоклеточном эпителии и лишь незначительная часть (не более 3-5%) – в цилиндрических клетках эпителия канала шейки матки.
Часть шейки матки, находящейся во влагалище, называется эктоцервиксом. Ее покрывает многослойная эпителиальная ткань с плоскими, не ороговевающими клетками, выполняющая защитную функцию. В организме женщин детородного возраста эпителий постоянно обновляется (в среднем раз в четыре-пять дней), проходя последовательно три стадии: разрастание, созревание, отшелушивание.
Нормальный плоский эпителий включает в себя три слоя: поверхностный слой, промежуточный слой, базально-парабазальный слой. Каждый из слоев состоит из клеток, характерных именно для него. Также на состав клеток оказывает влияние наличие либо отсутствие менструации и фаза менструального цикла.
Канал шейки матки (цервикальный канал или эндоцервикс) покрывает цилиндрический эпителий, вырабатывающий слизь. Цикл изменения эпителия цервикального канала выражен очень слабо. Он выполняет секреторную функцию.
Виды клеточного состава и возможные патологии
1. Нормальный клеточный состав.
В мазках женщин фертильного возраста присутствуют клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоев. Соотношение их количества зависит от фазы менструального цикла. Также мазок может содержать клетки внутренней слизистой оболочки матки (эндометрия), которые в неизмененном виде наблюдаются в течение всего цикла. Если эндометриальные клетки присутствуют в мазках женщин старше 40 лет, то обследование проводится несколько раз. Это дает возможность убедиться в отсутствии патологии слизистой оболочки матки.
2. Доброкачественные изменения.
2.1 Плоскоклеточная метаплазия – процесс замещения железистого эпителия многослойным плоским эпителием. Как правило, такое замещение происходит в местах поражения воспалением, эрозией, инфекцией и прочими хроническими заболеваниями и носит защитный характер. Значительное количество замещенного эпителия может быть признаком инфицирования вирусом папилломы человека.
2.2 Гиперкератоз является процессом ороговения клеток поверхностного слоя. Клинический диагноз считается подтвержденным, если в мазке присутствует скопление чешуек плоского эпителия. Если лейкоплакия (ороговение слизистых оболочек) сопровождается атипией (несоответствием нормам строения), то в мазках обнаруживаются клетки с дегенеративными изменениями, причиной которых может быть заражение вирусом папилломы человека или опухоли цервикального канала. При подтверждении гиперкератоза есть необходимость в проведении дополнительных исследований для исключения онкологического заболевания.
2.3 Паракератоз также является защитной реакцией эпителия. Причиной ороговения и отмирания клеток плоского эпителия может быть инфицирование вирусом папилломы человека (ВПЧ). Также предпосылкой для развития патологии являются травмы, роды, лейкоплакия шейки матки.
2.4 Псевдопаракератоз характерен для постменапаузы, т.к. в этот период происходят дегенеративные изменения. У женщин репродуктивного возраста может отмечаться в мазках из цервикального канала, если пробы отбиралась во второй фазе менструального цикла.
2.5 Дискератоз – патологическое ороговение плоскоклеточного эпителия. Это состояние является непрямым признаком инфицирования ВПЧ.
2.6 Присутствие многоядерных клеток является непрямым свидетельством наличия вирусных инфекций – ВПЧ, вируса простого герпеса (ВПГ). Кроме того, появление причиной появления многоядерных клеток могут быть воспалительные процессы.
2.7 Койлоциты представляют собой клетки плоского эпителия, ядро и цитоплазма которых претерпели дегенеративные изменения. Их присутствие в мазке – это однозначный признак инфицирования ВПЧ.
2.8 Дегенеративные изменения плоскоклеточного и цилиндрического эпителия являются следствием воспалительных процессов и (иногда) гормональных нарушений.
Дисрегенераторное (т. е. нарушение способности восстанавливаться) и дистрофическое (т. е. нарушение клеточного обмена, вызывающего нарушение структуры) изменение клеток происходит при нарушении обмена веществ и питания.
2.9 Репаративные изменения (нарушение способности клеток исправлять химические повреждения и разрывы в молекулах ДНК) могут происходить при воспалении, лечении азотом, проведении лучевой или лазерной терапии. Патологический процесс сопровождается увеличением ядер клеток, образованием гиперхромных ядер, повышением уровня эозинофилов в цитоплазме и уменьшением концентрации муцина. Эти изменения носят очаговый характер. Они локализуются в областях эпителия цервикального канала и многослойного плоского эпителия, пораженных воспалительным процессом. Кроме перечисленного, при репаративных изменениях развивается грануляционная ткань, на поверхности, не покрытой эпителием, образуется слой цилиндрических или недифференцированных клеток, которые затем преобразуются в плоскоклеточный многослойный эпителий.
2.10 Реактивные изменения обусловлены воспалениями, хроническими инфекциями, хирургическим вмешательством и т.д.
2.11 Резервные клетки, которые являются источником развития железистого и плоского эпителия шейки матки, могут обнаруживаться при менапаузе, применении оральных противозачаточных препаратов, беременности, плоскоклеточной метаплазии, резервноклеточной гиперплазии.
3. Патологические изменения.
3.1 Плоскоклеточный эпителий. Клетки плоского эпителия могут характеризоваться:
- изменением с присутствием атипичных клеток неясного значения;
- изменением с низкой степенью злокачественности (признаки поражения вирусом папилломы человека);
- изменением высокой степени злокачественности (умеренная или тяжелая дисплазия, нулевой рак) с большой вероятностью прогрессии;
- развитием плоскоклеточного рака.
3.2 Цилиндрический эпителий. Наличие атипичных клеток в цилиндрическом, железистом, эндоцервикальном эпителии может иметь различное происхождение. Одной из причин появления атипичных клеток железистого эпителия может быть воспаление.
3.3 Аденокарцинома шейки матки in situ. Дифференцируют следующие виды патологии:
- эндоцервикальную;
- внематочную;
- аденокарциному слизистой матки (эндометрия);
- неустановленную.
3.4 Другие виды злокачественных новообразований.
4. Прочие изменения.
4.1 Лейкоцитарная инфильтрация (патология, характеризуемая «пропитыванием» тканей шейки матки лейкоцитами; различают слабовыраженную, умеренную и выраженную формы патологии).
4.2 Острое воспаление (характеризуется содержанием в мазках нейтрофилов, эозинофилов, макрофагов и наличием фагоцитоза – процесса, при котором происходит захват и поглощение фагоцитами живых и неживых частиц).
4.3 Хроническое воспаление (его характеристикой является наличие в мазках гистиоцитов и фиброцитов (клеток соединительной ткани), лимфоцитов (клеток иммунной системы, одного из подтипов лейкоцитов), плазматических клеток).
Если в мазке обнаружены только нейтрофилы, это не является однозначным свидетельством воспаления, т.к. они представляют нормальную клеточную популяцию.
Профилактическое обследование рекомендуется проходить всем женщинам от 21 года (или через год после начала половой жизни) один раз в 12 месяцев вне зависимости от состояния здоровья и клинических показаний. Если клинические изменения уже имеют место, то периодичность цитологических обследований определяется специалистом-гинекологом.
Отбор мазков производится перед бимануальным исследованием или колькоскопией сухим, стерильным инструментом. Следует помнить, что под воздействием воды и дезрастворов происходит разрушения клеточных элементов. В зависимости от состояния пациентки и цели обследования, материал может отбираться:
- с шейки матки, находящейся во влагалище или в цервикальном канале (профилактический тест);
- конкретно в области поражения (если в шейке матки обнаружены изменения).
На предметное стекло наносится тонкий слой полученного материала с последующим подсушиванием на воздухе. У беременных со сроком 22 и более недель, мазок и соскоб из канала шейки матки не отбирается, т.к. манипуляция может привести к осложнениям.
Мазок может оцениваться как удовлетворительный или неудовлетворительный для исследования. Он считается удовлетворительным при выполнении ряда требований на этапе забора материала, его приготовления и хранения, а именно:
- расположение материала на стекле должно быть по центру, а стекло промаркировано;
- слой материала – тонкий и равномерный;
- в пробе должно быть минимум слизи, периферической крови, элементов воспаления;
- содержание клеток плоского эпителия не менее 8-12 тысяч;
- содержание клеток цилиндрического или метаплазированного эпителиального слоя не менее 10.
Неудовлетворительный мазок:
- недостаточно для исследования клеток плоского эпителия;
- большое количество клеток железистого эпителия;
- большое количество воспалительных элементов и/или крови при низком содержании (менее 25%) клеток эпителия;
- большое количество слизи;
- присутствие посторонних примесей;
- отбор пробы осуществлен после расширенной колькоскопии;
- нарушены правила фиксации материала.
К материалу, поступающему на цитологическое исследование, должна обязательно прилагаться информация о клинических данных пациента, особенностях диагностики, области отбора пробы, менструальном цикле.
Цитологический метод исследования мазка имеет ряд преимуществ:
- недорогой;
- безболезненный;
- безопасный в плане получения клеточного материала;
- позволяющий на ранней стадии выявлять злокачественные новообразования;
- позволяющий проводить исследования патологического очага в динамике.
Для эффективного проведения исследования решающую роль играет правильность отбора материала и грамотность приготовления мазков.
