Описание исследования

Прежде чем встретиться с яйцеклеткой, мужские сперматозоиды должны преодолеть репродуктивный тракт женщины, включающий канал шейки матки, полость матки и маточные трубы. Каждый из этапов создает определенные трудности, поскольку происходит контакт сперматозоидов с секретами репродуктивного пути женщины. Тестов, позволяющих определить влияние на сперматозоиды слизистой матки и трубной жидкости, не существует. Однако вполне возможно провести оценку взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью.

Первооткрывателем подвижности сперматозоидов в слизи цервикального канала стал ученый М Симсон. Но его открытие долгие годы было не востребовано. Лишь в десятых годах XX века исследование было проведено повторно, после чего метод, основанный на исследовании подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи, стал широко применяться для определения причины бесплодия семейных пар. Более чем за сто лет тест не единожды модифицировался, однако суть его осталась прежней.

Посткоитальный тест (проба Шуварского) является лабораторным исследованием, предназначенным для определения концентрации и степени подвижности сперматозоидов в цервикальной слизи после полового акта. По результатам исследования делается заключение о способности сперматозоидов преодолевать расстояние от полости матки к фаллопиевой трубе, содержащей яйцеклетку. Способность сперматозоидов проникать через слизь цервикального канала зависит не только от подвижности и нормального строения сперматозоидов, но и от качественных характеристик цервикальной слизи.

Первым этапом, который необходимо преодолеть сперматозоидам – цервикальный канал (т. е. канал шейки матки). Его поверхность выстлана эпителиальными клетками разных типов, что обуславливает отличие секреторных гранул в разных отделах цервикального канала и, соответственно, выделяемого ими секрета.

Контроль образования цервикальной слизи осуществляют гормоны, выделяемые яичниками. В течение менструального цикла слизь претерпевает ряд изменений – как количественных, так и качественных, соответствующих его фазам. Под воздействием эстрогенов (в частности 17В-эстрадиола) в первой фазе цикла происходит обильное выделение цервикальной слизи. Затем прогестерон подавляет выделяющую способность желез шейки матки. Согласно данным исследования количество слизи, выделяемой у женщин репродуктивного возраста, снижается от 500 мкл в средине цикла до 100 и меньше мкл в другие фазы.

Цервикальная слизь представляет собой неоднородную субстанцию, которая приблизительно на 50% состоит из воды, секрета желез шейки матки (о чем говорилось выше), незначительного количества жидкости эндометрия, труб и, предположительно, фолликул. Кроме того в ней присутствуют мертвые клетки эндометрия (наружного слоя внутренней поверхности матки), эпителия цервикального канала, лейкоциты. Реологические свойства (т. е. способность к деформации) цервикальной слизи определяются следующими показателями:

• консистенцией (вязкостью), которая зависит от молекулярного состава слизи и содержания в ней белков и ионов;
• растяжимостью, отражающей эластические свойства слизи;
• кристаллизацией – способностью при высыхании образовывать узоры на стекле.

Цервикальная слизь по факту является гидрогелем, который содержит компоненты высокой и низкой плотности, представленные белками, электролитами, органическими компонентами. Способность слизи к деформации во многом определяется компонентами высокой плотности – макромолекулами муцина. Жизнеспособность и подвижность сперматозоидов в цервикальном канале зависит от циклических структурных изменений слизи цервикального канала. Наиболее благоприятными при нормальном 28-мидневном цикле являются дни, начиная с 8-9. Пик проходимости для сперматозоидов приходится на период овуляции, после чего цервикальная слизь становится густой и труднопроходимой. Также продвижению сперматозоидов может препятствовать наличие в цервикальной слизи лейкоцитов и отмерших клеток эпителия, присутствие которых особенно характерно для воспалительного процесса в маточном канале.

Сперматозоиды могут задерживаться в слизи шейки матки, где они определенное время сохраняют жизнеспособность и постепенно медленно проникают в полость матки.

Для наступления беременности необходимо чтобы:

• в период овуляции в цервикальной слизи были благоприятные условия для движения сперматозоидов, а в другие фазы менструального цикла она сгущалась и была для них непроницаема;
• среда влагалища не была агрессивна для сперматозоидов;
• у сперматозоидов было достаточно энергии для проникновения;
• был осуществлен отбор наиболее подвижных и морфологически полноценных сперматозоидов;
• на короткий отрезок времени был создан резервуар сперматозоидов;
• была запущена реакция капацитации (приобретения сперматозоидами способности к проникновению через яйцевую оболочку в яйцо под влиянием секретов цервикальной жидкости и матки).

Поскольку у каждой женщины цервикальная слизь и у мужчин сперма обладают индивидуальными особенностями, то время прохождения сперматозоидов через цервикальную слизь в полость матки отличается. Самый благоприятный период – периовуляторный (интервал между 9-м и 16-м днями 28-мидневного менструального цикла), когда сперматозоидам легче всего проникнуть в матку. У некоторых женщин слизь отвечает требованиям только в течение 1-2 дней периода овуляции, поэтому для получения корректного результата посткоитального теста очень важно правильно выбрать день его проведения.

Оценить взаимодействие сперматозоидов и цервикальной слизи можно как посредством исследования in vivo, так и тестированием in vitro. Постоитальный тест – это метод in vivo, поскольку оценка взаимодействия сперматозоидов и цервикальной слизи проводится спустя некоторое время после полового акта. Существует несколько вариантов проведения посткоитального теста, отличающихся между собой длительностью временного промежутка от момента сношения до проведения исследования. ВОЗ рекомендует проведение исследования через 9-24 часа после интимной близости.

Материал для исследования (проба слизи из цервикального канала и заднего свода влагалища) отбирается специальной пипеткой, после чего наносится на предметное стекло и исследуется под микроскопом.

Подготовка к исследованию

Женщины

Определение дня проведения посткоитального теста осуществляется лечащим врачом с учетом индивидуальных особенностей менструального цикла пациентки.

Требования к подготовке:

• за 2-3 дня до проведения тестирования рекомендуется половое воздержание;
• обследование не проводится после УЗИ и кольпоскопии;
• за 2-3 дня и в день отбора пробы запрещается спринцевание, применение вагинальных свечей, лекарственных препаратов, которые могут изменить консистенцию цервикальной слизи, кремов, местных противозачаточных средств, интимных гелей-смазок;
• после полового акта перед отбором пробы не разрешается принимать ванну, спринцеваться, применять тампоны (допускается легкий туалет наружных половых органов, обмывание под душем).

Мужчины

В течение 2-3 дней перед обследованием необходимо воздержаться от половых контактов, мастурбации.

Требования к подготовке:

• воздержаться от употребления спиртных напитков;
• по возможности исключить прием всех медицинских препаратов, если это не сопряжено с угрозой жизни и здоровью;
• избегать воздействия высоких температур (посещения бани, сауны, производственной гипертермии и пр.);
• по возможности не допустить лихорадочных состояний;
• избегать воздействия ультрафиолетового излучения.

Важно! Для получения корректного результата пробы мужчине перед данным обследованием необходимо выполнить тестирование спермы (спермограмму) и обоим партнерам обследоваться на наличие инфекций, передающихся половым путем.

Показания к исследованию

Тестирование предназначено:

• для диагностики причин отсутствия беременности при регулярной половой жизни в течение 1 года при условии нормальной спермограммы у мужчины и отсутствии самых распространенных причин бесплодия у женщины;
• для определения иммунологической совместимости половых партнеров.

Интерпретация исследования

Первым этапом теста является оценка состояния слизи цервикального канала. В предварительное исследование обязательно входит оценка вязкости, растяжимости, кислотности и кристаллизации слизи. Также свойства цервикальной слизи оцениваются по бальной системе, рекомендованной Всемирной организацией здоровья. Максимальное количество баллов – 15. В сумму входит оценка консистенции, кристаллизации, растяжения с учетом объема собранной слизи. При суммарном балле выше 10 говорят о хорошем состоянии цервикальной слизи и благоприятных условиях для внедрения сперматозоидов. Если суммарный бал ниже 10, то качество слизи считается неудовлетворительным.

Отбор слизи для анализа проводится посредством специальной пипетки.

Объем цервикальной слизи оценивается следующим образом:

• 0 мл – 0 баллов;
• 0,1 мл – 1 балл;
• 0,2 мл – 2 балла;
• 0,3 мл и более – 3 балла.

Консистенция цервикальной слизи является одним из самых важных показателей ее качества, поскольку от нее зависит успешность проникновения сперматозоидов в полость матки. Наиболее проходимой слизь бывает в средине менструального цикла, когда ее вязкость самая низкая.

Дополнительную помеху для движения сперматозоидов могут создавать мертвые клетки и лейкоциты, количество которых также оценивается при предварительной оценке качества цервикальной слизи. При эндоцервиците (воспаление слизистой оболочки цервикального канала) очень часто наблюдается снижение положительных результатов зачатия.

Кристаллизация (феномен папоротника)

Феномен или симптом «папоротника» является еще одним способом оценить функциональность цервикальной слизи. Если ее мазок оставить на воздухе, то через некоторое время начнется процесс кристаллизации с образование рисунка, напоминающего лист папоротника. После высушивания стекло изучают под микроскопом. Интенсивность кристаллизации тем выше, чем выше уровень эстрогенов. С 1-го по 8-й день менструального цикла результат отрицательный. Начиная с 9-го дня, определяются первые признаки кристаллизации, достигающие наибольшей четкости к 12-14-му дню. В момент овуляции кристаллизация должна быть максимальной. С 17-18 дня четкость рисунка постепенно утрачивается, с 20-22-го дня кристаллизация слизи прекращается.

В зависимости от состава цервикальной слизи на стекле могут проявляться только стебли, либо дополнительно вторичные, третичные и четвертичные ответвления. Если после кристаллизации визуализируются отдельные стебли – это признак очень низкого содержания эстрогенов. Получение насыщенного рисунка свидетельствует об умеренном количестве эстрогенов и средней фолликулиновой фазе, а отсутствие рисунка – о недостаточности эстрогенов. В норме под микроскопом высохшая слизь должна выглядеть как толстые стебли папоротника с листочками, отходящими от них под прямым углом.

Степень кристаллизации оценивается следующими баллами:

• отсутствие кристаллизации – 0 баллов;
• атипичная кристаллизация – 1 балл;
• первичная или вторичная структура папоротника – 2 балла;
• четвертичная и более структура папоротника – 3 балла.

Растяжение слизи

Вязкость зависит от количества вырабатываемых организмом женщины эстрогенов: чем выше уровень гормона, тем слизь более вязкая и густая. Овуляция сопровождается повышенной выработкой гормона, вследствие чего слизь становится наиболее густой. Для исследования ее растяжимости, слизь захватывают браншами пинцета и после извлечения инструмента разводят их. Длину полученной нити измеряют. В момент овуляции ее длина может достигать 15 сантиметров.

Оценка растяжимости слизи в баллах:

• менее 1 см – 0 баллов;
• 1-4 см – 1 балл;
• 5-8 см – 2 балла;
• 9 и более см – 3 балла.

Количество погибших эпителиальных клеток и лейкоцитов является дополнительным исследованием при проведении микроскопии цервикальной слизи.

рН (кислотность) отделяемого является важным показателем, отражающим кислотно-щелочной баланс матки. Нормальный pH цервикальной жидкости обеспечивает адекватную подвижность в ней сперматозоидов, что позволяет им оплодотворить яйцеклетку. Оценка рН проводится с помощью тест-полоски непосредственно в цервикальном канале или в образце сразу же после отбора пробы. Важным условием получения достоверного результата является отсутствие в пробе влагалищной слизи, которая имеет более низкое рН, чем цервикальная.

Кислотность цервикальной слизи оказывает значительное влияние на способность сперматозоидов двигаться. В кислой среде сперматозоиды теряют свою подвижность, в щелочной среде они двигаются с ускорением. Однако чрезмерное повышение рН в сторону ощелачивания цервикальной слизи (выше 8,5), также делает для сперматозоидов среду малопроходимой. Оптимальным признано значение кислотного показателя в пределах 7,0-8,0, в норме определяемое в периовуляторный период. Успешное проникновение сперматозоидов также возможно при рН, варьирующемся в пределах от 6,0 до 7,0. Причиной значительного повышения кислотности цервикальной слизи являются, как правило, бактериальные инфекции.

Дополнительная оценка качества слизи проводится симптомом зрачка.

Симптом (феномен, эффект) зрачка – это расширение и заполнение слизью наружного отверстия цервикального канала, являющееся признаком средины менструального цикла. Он является показателем того, насколько интенсивно яичники вырабатывают женский половой гормон – эстроген. Отсутствие эффекта зрачка свидетельствует о недостаточном воздействии эстрогенов, а длительное и резко выраженное наличие – о гиперэстрогении (избытке гормона).

Слизь, выделяемая из цервикального канала (шейки матки), на протяжении менструального цикла претерпевает количественные и качественные изменения. При стандартном (28-тидневном) курсе первые 8 дней слизь в цервикальном канале отсутствует. Ее выделение начинается к 8-9 дню, под действием эстрогенов ее количество увеличивается до 14-го дня. При этом наблюдается расширение и округление зева шейки матки, он становится черным и блестящим. При гинекологическом осмотре с помощью влагалищных зеркал и при направленном освещении зев похож на зрачок. Этот эффект называется положительным симптомом зрачка. С 15 по 18 день количество слизи постепенно уменьшается и к 18-19 дню она полностью перестает выделяться. Шейка при этом становится сухой, что получило названия отрицательного симптома зрачка. Симптом зрачка оценивается как отрицательный, слабоположительный, положительный, резко положительный.

Исследование сперматозоидов под микроскопом

Гибель сперматозоидов во влагалище происходи в течение 2 часов после полового акта. Их наличие (подвижных или погибших) во влагалищной пробе свидетельствует о попадание спермы во влагалище. При исследовании оценивается:

• количество сперматозоидов в поле зрения микроскопа при увеличении в 400 раз;
• количество живых, быстро и медленно поступательно движущихся сперматозоидов;
• количество живых не поступательно движущихся сперматозоидов;
• количество неподвижных сперматозоидов.

Изменение количества сперматозоидов в нижней части шеечного канала зависит от времени, прошедшего после интимной близости. Наибольшее количество отмечается через 2-3 часа после совокупления. По степени подвижности сперматозоиды подразделяют на 4 класса:

• класс А – быстрые прогрессивно подвижные сперматозоиды (т. е. совершающие быстрое поступательное движение);
• класс В – медленные прогрессивно подвижные сперматозоиды (т. е. совершающие медленное поступательное движение);
• класс С – сперматозоиды с неправильным движением (т. е. двигающиеся не поступательно);
• класс D – неподвижные сперматозоиды.

Для нормального проникновения сперматозоидов в цервикальную слизь и последующего благополучного зачатие необходимо наличие сперматозоидов класса А.

При отсутствии сперматозоидов во влагалищной и цервикальной слизи делается вывод о нарушении эякуляции (семяизвержения) и непопадании спермы в женские половые пути.

Результат теста может оцениваться как положительный или отрицательный. Получение нескольких отрицательных результатов свидетельствует об участии шеечного фактора в проблеме бесплодия. В целях исключения иммунной несовместимости партнеров проводится исследование цервикальной слизи и крови женщины на антиспермальные антитела (АСАТ). Также, к дополнительным методам диагностики относится MAR-тест – выявление АСАТ в сперме мужчины. Подтверждение иммунологической несовместимости как причины бесплодия предполагает проведение десенсибилизирующей терапии – т.е. полное прекращение контакта организма женщины со спермой в течение нескольких месяцев. Эта мера должна привести к снижению уровня антител. Также для лечения применяются иммуносупрессивные гормональные препараты (глюкокортикоиды). Если лечение не дало желаемого результата, то возможно применение методов искусственного оплодотворения (в частности механического преодоления шеечного фактора, ЭКО, ИКСИ).

Посткоитальный тест имеет еще одно применение. Посредством его проведения можно оценить выживание сперматозоидов спустя продолжительное время после полового акта (роль цервикальной слизи как резервуара). Так, результат теста, проведенного через 9-24 часа после совокупления, отразит именно выживаемость сперматозоидов. Наличие подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи является результатом, свидетельствующим о том, что причиной бесплодия является не шеечный фактор.

Результат посткоитального теста может быть ложноотрицательным, поскольку зависит от правильности проведения и других факторов. Так, получение отрицательного результата может быть связано:

• со слишком ранним или слишком поздним проведением исследования;
• с наличием местных воспалительных процессов;
• с повышением вязкости слизи вследствие недостаточности эстрогенов перед овуляцией в данном менструальном цикле.

При получении однократного отрицательного ответа невозможно достоверно утверждать о наличии шеечного фактора бесплодия, поскольку причиной его получения может быть неправильно выбранный день или другие нарушения проведения тестирования.

При единожды полученном отрицательном результате рекомендуется проведение повторного исследования в следующем менструальном цикле, а иногда – проведение теста in vitro (проба Курцрока-Миллера – поз.706 в прейскуранте).

Результат теста и комментарий к нему выдаются на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Петрова Инна Сидоровна  Пол: ж     Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх