Описание исследования

Билирубин – это красящее вещество (пигмент) насыщенного желто-коричневого цвета, являющийся продуктом распада эритроцитов, происходящего через 110-120 дней после выхода их из костного мозга в кровь. Процесс распада протекает следующим образом:

• из погибших эритроцитов высвобождается гемоглобин, состоящий из гема (железосодержащей части) и гемопротеинов (белковой части соединения, представленной гемоглобинами, миоглобином (кислородосвязывающим белком, создающим в скелетных мышцах и мышце сердца его резервный запас), цитохромами (крупными мембранными белками, содержащимися во всех тканях организма));
• от гема отщепляется необходимое для образования ферментов и белковых структур железо;
• гемовые белки расщепляются, образуя билирубин.

Распад гемоглобина происходит в клетках ретикуломакрофагальной системы печени, селезенки, костного мозга и лимфатических узлов. Процесс утилизации полученного свободного билирубина происходит в три этапа:

• он поглощается паренхимальными клетками печени;
• в них происходит процесс конъюгации (связывания) билирубина с другим продуктом метаболизма – глюкуроновой кислотой, что делает его растворимым в жидкостях;
• связанный билирубин растворяется в желчи, являясь одним из основных ее компонентов, затем попадает в кишечник, откуда выводится из организма вместе с фекалиями.

В норме незначительное количество билирубина присутствует в крови, где он существует в двух формах:

• связанный (прямой, конъюгированный) билирубин;
• свободный (несвязанный, непрямой, неконъюгированный) билирубин.

Суммарное количество этих двух форм составляет общий билирубин крови. Соответственно, количество неконъюгированного билирубина равно разнице между количеством общего и конъюгированного билирубина.

В рамках данного теста определяется:

• общий билирубин;
• неконъюгированный (свободный) билирубин;
• конъюгированный (связанный) билирубин.

Свободный билирубин

Свободный билирубин образуется при расщеплении гемоглобина. Он не растворяется в воде, но, по причине своей липофильности (сродства к жирам), легко растворяется в липидах мембран. Несвязанный гемоглобин отличается высокой токсичностью, поэтому его присутствие в мембранах митохондрий может нарушить обменные процессы в клетках. Затем идет транспортировка билирубина вместе с альбумином из селезенки в печень.

В норме количество свободного билирубина в крови ограничено. Однако в процессе метаболизма может произойти сбой, который приводит к повышению его уровня. Такая патология носит название гипербилирубинемия. Состояние чревато проникновением пигмента из крови в прилегающие ткани и возникновением патологических состояний. Так, повышение уровня билирубина > 27-34мкмоль/л приводит к желтухе разной степени тяжести:

• легкой – при концентрации билирубина до 85 мкмоль/л;
• средней – при уровне 86-169 мкмоль/л);
• тяжелой, если содержание билирубина в крови превышает 170 мкмоль/л.

Одной из причин гипербилирубинемии может быть увеличение образования билирубина вследствие увеличения расщепления гемоглобина – это случай гемолитических желтух. Также уровень пигмента повышается, если гепатоциты частично теряют способность расщеплять или транспортировать билирубин в желчь. Это т. н. паренхиматозные желтухи. Еще одна причина – механические препятствия для выведения желчи, провоцирующие возникновение застойных, механических холестатических желтух.

Причина детской физиологической желтухи сразу после рождения – в увеличении количества общего билирубина за счет свободной фракции. Механика процесса состоит в том, что эритроциты усиленно разрушаются, а связывающая система организма новорожденного еще недостаточно налажена. В случае если желтуха новорожденного принимает затяжной характер, проводится обследование с целью исключения у него гемолитической болезни (состояния, при котором эритроциты в организме ребенка разрушаются или уничтожаются материнскими антителами) и врожденной патологии печени и желчевыводящих путей. При выявлении гемолитической болезни ребенку необходимо оказать незамедлительную врачебную помощь. Непрямой билирубин у новорожденных может повышаться вследствие конфликта его группы крови с группой крови матери. Как уже отмечалось выше, свободный билирубин отличается высокой токсичность и способностью повреждать клетки нервной системы, что создает угрозу повреждения головного мозга новорожденного. По данным статистики один из десяти тысяч младенцев рождается с атрезией (отсутствием отверстий) желчевыводящих путей. Эта патология вызывает повышение уровня связанного билирубина. Она создает угрозу жизни ребенка и требует немедленного оперативного вмешательства.

Связанный билирубин

Процесс связывания (конъюгирования) свободного билирубина глюкуроновой кислотой происходит в печени, в результате чего образуется малотоксичное соединение – глюкуронид билирубина. Он обладает свойством хорошо растворяться в воде, поникать в ткани. Определение «прямой билирубин» возникло, как характеристика его способности вступать в прямую реакцию с водным раствором диазофенил-сульфоновой кислоты. В отличие от прямого, непрямой, т.е. свободный билирубин, реагирует только в присутствии катализатора.

Большая часть конъюгированого билирубина из печени вместе с желчью попадает в тонкий кишечник. В нем происходит реакция последовательного восстановления связанного билирубина в мезобилирубин, мезобилиноген, уробилин. В проведении реакции, кроме тонкой кишки, частично задействованы внепеченочные желчные пути и желчный пузырь. Мезобилирубин кишечными бактериями превращается в стеркобилиноген, который в незначительных количествах поступает в кровь, а затем выводится через почки. Бо́льшая часть мезобилирубина в результате окисления переходит в стеркобилин и выводится из организма вместе с калом. При избыточной концентрации в крови прямого билирубина (гипербилирубинемии), местом его накопления являются эластические ткани, глазные яблоки, мукозные мембраны и кожа.

Нарушение функциональности гепатоцитов, проявляющейся в неспособности транспортировать конъюгированный билирубин в желчь, приводит к нарушению оттока желчи. Результатом этого является рост его уровня и, как следствие, развитие обтурационных (механических) и паренхиматозных желтух. Состояние повышенной концентрации связанного билирубина в крови называется билирубинурией.

Исследование уровня общего билирубина и его фракций является информативным показателем работы организма. Своевременно сданный анализ позволяет выявить заболевания на раннем этапе и вовремя назначить адекватное лечение. Особенно ценен данный тест при диагностике желтух различной этиологии.

Подготовка к исследованию

Кровь рекомендуется сдавать строго натощак утром, после воздержания от пищи 8-14 часов. Воду пить не запрещено.

Общие рекомендации:

• накануне исследования избегать всякого рода перегрузок (физических, эмоциональных, пищевых);
• исключить алкоголь за сутки и курение за час до забора крови;
• проконсультироваться с врачом о возможном влиянии на результат исследования принимаемых лекарственных препаратов и, в случае отмены, выдержать необходимую паузу до полного выведения их из организма;
• непосредственно перед сдачей крови спокойно посидеть 10-20 минут.

Внимание! Кровь на анализ не отбирается после внутримышечных и внутривенных инъекций, физиотерапевтических процедур, массажа, переливания крови, флюорографии, кольпоскопии, гастроскопии, биопсии, рентгеновского, мануального, инструментального, ректального, ультразвукового исследования, других терапевтических и/или диагностических манипуляций.

Показания к исследованию

Исследование общего билирубина рекомендуется проводить:

• для диагностики и мониторинга гемолитических анемий;
• при заболеваниях печени;
• при уменьшении тока желчи и поступления ее в кишечник при отсутствии механических повреждений (холестазе);
• при появлении клинических признаков желтухи;
• для дифференциальной диагностики желтух разных видов.

Исследование свободного (неконъюгированного, несвязанного) билирубина проводится:

• при гемолитических состояниях;
• при состояниях, связанных с разрушением гемоглобина (например, при рассасывании обширных гематом);
• на стадии выздоровления при остром гепатите или сепсисе;
• при преходящей гипербилирубинемии новорожденных (физиологической желтухе, которая может наблюдаться у новорожденного ребенка в течение нескольких первых дней жизни);
• при синдроме Жильбера (состоянии, характеризуемом повышением в сыворотке крови концентрации несвязанного билирубина);
• при синдроме Криглера-Найяра (врождённом наследственном злокачественном повышении уровня свободного билирубина, характеризующемся желтухой и тяжёлым поражением нервной системы);
• при неэффективном образовании эритроцитов на фоне дефицита B12 и фолатного дефицита;
• при гемолитических (вызванных патологическим разрушением эритроцитов) анемиях;
• при заболеваниях печени;
• при холестазе (уменьшении или прекращении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку);
• для дифференциальной диагностики желтух: паренхиматозной, механической, гемолитической;
• для диагностики печеночных патологий;
• для диагностика заболеваний желчного пузыря;
• для дифференциальной диагностики анемий.

Исследование связанного (конъюгированного, прямого) билирубина проводится:

• при повышении концентрации общего билирубина;
• при плановых медицинских осмотрах;
• при подготовке к оперативному вмешательству
• при заболеваниях печени;
• при холестазе;
• для дифференциальной диагностики желтух различной этиологии.

Интерпретация исследования

Единицей измерения уровня билирубина является микромоль на литр (мкмоль/л).

Возможно также применение дополнительной единицы измерения – миллиграммов на 100 миллилитров (мг/100 мл).

Пересчитываются единицы по формуле: мг/100 мл х 17,1 = мкмоль/л.

Референсные значения:

• билирубин непрямой:< 19 мкмоль/л;
• билирубин прямой: < 4,27 мкмоль/л;
• билирубин общий: 5-21 мкмоль/л.

Повышенный уровень общего билирубина наблюдается:

a) при гемолитических (надпеченочных) желтухах, возникающих вследствие избытка в крови несвязанного билирубина:

• острых и хронических гемолитических (вызванных патологическим разрушением эритроцитов и высвобождением из них гемоглобина) анемиях;
• дефиците витамина В12;
• талассемии (врожденном структурном нарушении продукции гемоглобина);
• обширных гематомах (скоплениях в теле крови после травм, вызвавших разрыв сосудов);

b) при печеночных желтухах (печёночных паренхиматозных гипербилирубинемиях), вызванных повышением уровня связанного или несвязанного билирубина:

• хронических и острых диффузных болезнях печени (вирусном, лекарственном, аутоимунном гепатитах, неалкогольном стеатогепатите, алкогольном поражении печени и пр.);
• первичном и давшем метастазы раке печени;
• вторичных дистрофических поражениях печени как следствия болезней внутренних органов и сердечной недостаточности правого желудочка;
• холестатическом гепатите (заболевании, вызываемом нарушением тока желчи);
• первичном билиарном циррозе (хроническом заболевании аутоиммунного характера, при котором вследствие сбоя работы иммунной системы происходит разрушение внутрипеченочных желчных протоков);
• вследствие действия отравляющих веществ (четыреххлористого водорода, хлороформа, трихлорэтилена, фторотана);
• при алкоголизме;
• при отравлении лекарственными препаратами (парацетамолом, изониазидом, рифампицином, хлорпромазином);
• при повреждении печени альфа-аманитином (ядом мухомора);

c) при подпеченочных желтухах, спровоцированных повышением общего билирубина:

• внепеченочной обтурации (закупорке) желчных протоков;
• камнях в желчном пузыре;
• развитии новообразований поджелудочной железы;
• заражении паразитами;

d) при функциональных нарушениях работы печени:

• идеопатической неконъюгиованной гипербилирубинемии (синдроме Жильбера – наследственном заболевании, характеризуемом нарушением обмена веществ в печёночных клетках (гепатоцитах) и развитием в клетках печени дистрофических изменений при слабовыраженном воспалении или его отсутствии);
• нарушении процесса транспортировки пигмента из гепатоцитов в кровь (синдром Дабина-Джонсона);
• отсутствии уридиндифосфатглюкуронил-трансфераз (синдроме Криглера-Найяра, тип 1) и при их дефиците (тип 2);
• идиопатической семейной доброкачественной гипербилирубинемии, характерной тем, что повышение свободного и несвободного билирубина происходит в адекватных пределах;
• при других нарушениях метаболизма (болезни Вильсона на поздних стадиях, галактоземии (наследственном заболевании, обусловленном мутацией структурного гена, кодирующего синтез фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы), нехватке альфа-1-антитрипсина, тирозинемии (заболевании, вызванном дефицитом активности фумарилацетоацетат-гидролаз)).

Повышение уровня общего билирубина за счет увеличения в крови содержания свободной фракции наблюдается:

• при пернициозной анемии (злокачественном малокровии,  возникающем при нарушении кроветворения вследствие нехватки в организме витамина B12);
• при серповидно-клеточной анемии (наследственном заболевании, характеризуемом нарушение структуры белка гемоглобина);
• при аутоиммунном гемолизе;
• при гемолитической анемии (ряде заболеваний, вызванных преждевременным патологическим распадом эритроцитов);
• при талассемии;
• при эмбриональном типе кроветворения;
• при врождённом микросфероцитозе (одной из форм гемолитической анемии, которая обусловлена дефектом белков мембраны эритроцитов, вызывающим нарушение её проницаемости, вследствие чего в эритроциты поступает избыточное количество ионов натрия, что приводит к неспособности их к деформации и сокращению срока жизни);
• при синдроме Криглера – Найяра (врождённом наследственном злокачественном повышении уровня свободного билирубина, характеризующемся желтухой и тяжёлым поражением нервной системы);
• при синдроме Жильбера (состоянии, характеризуемом повышением в сыворотке крови концентрации несвязанного билирубина);
• при переливании несовместимых групп крови;
• при реакции после переливания крови;
• при инфаркте миокарда;
• при геморрагическом инфаркте легкого (состоянии, обусловленном эмболией (закупоркой сосудов частицами, которые не циркулируют в крови при нормальных условиях) или тромбозом артерий легких);
• при сепсисе (попадании бактерий в кровь);
• при малярии (инфекционном заболевании, обусловленном заражением при укусе самки комара одноклеточными паразитами – плазмодиями);
• при кровоизлияниях в ткани.

Повышение уровня общего за счет повышения концентрации связанного билирубина может происходить:

• при холедохолитиазе (наличии камней в желчных протоках);
• при желчнокаменной болезни;
• при вирусном гепатите;
• при склерозирующием холангите (прогрессирующем повреждении желчных протоков);
• при билиарном циррозе печени (хроническом аутоиммунном заболевании печени неизвестного происхождения, протекающем с холестазом (снижением или прекращением выведения желчи в двенадцатиперстную кишку), вызванным разрушением мелких внутрипеченочных желчных канальцев);
• при раке головки поджелудочной железы;
• при синдроме Дабина–Джонсона (патологии, вызванной нарушением обмена веществ в печёночных клетках, вследствие чего в них происходят дистрофические изменения);
• при синдроме Ротора (наследственном заболевании, причиной которого является выделение билирубина в желчные канальцы и его дальнейшее патологическое накопление в крови, что проявляется характерным желтушным цветом кожи и слизистых оболочек);
• при атрезии (врожденном отсутствии или приобретенном зарастании) желчевыводящих путей;
• при алкогольном поражении печени;
• при беременности.

Результат исследования может быть искажен:

• при введении внутривенно в течение суток перед обследованием контрастного препарата;
• при длительном голодании;
• при значительных физических нагрузках (повышение уровня билирубина);
• при применении атазанавира (препарата для лечения ВИЧ/СПИДа) и никотиновой кислоты (повышение уровня несвязанного билирубина);
• в результате применения аскорбиновой кислоты; анаболических стероидов, холинергических средств, аллопуринола, эпинефрина, противомалярийных препаратов, леводопы, мочегонных препаратов; азатиоприна, рифампина, хинидина, хлорпропамида, кодеина, декстрана, тирозина, изопротеренола, , меперидина, метилдопы, метотрексата, оральных противозачаточных средств; ингибиторов моноаминооксигеназы; феназопиридина, фенотиазидов, стрептомицина, теофиллина, морфина, витамина А (повышение уровня общего билирубина);
• в результате применения мочевины, салицилатов, барбитуратов, кофеина, цитрата, этанола, хлорина, урсодиола, пенициллина, протеина, амикацина, противосудорожных препаратов, сульфаниламидов, вальпроевой кислоты, кортикостероидов (понижение уровня общего билирубина).

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванов Сидор Петрович  Пол: м            Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Под ред. Н.У. Тица. - М.: «ЮНИМЕД-пресс». 2003:960.

2. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. Вопросы практической педиатрии. 2006;1(6):9-18.

3. Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных с непрямой гипербилирубинемией (клинические рекомендации). Неонатология: новости, мнения, обучение. 2017;2:113-132.

4. Энциклопедия клинических лабораторных тестов. Под ред. Н.У. Тица. – М.: «ЮНИМЕД – пресс». 2003:960 с.

5. Назаренко Г. И., Кишкун А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. – М.: Медицина, 2000. – 157-161.

6. Fischbach F.T., Dunning M.B. A Manual of Laboratory and Diagnostic Tests, 8th Ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2008: 1344 p.

7. Wilson D. McGraw-Hill Manual of Laboratory and Diagnostic Tests 1st Ed. Normal, Illinois, 2007: 666 p.

8. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при синдроме желтухи инфекционного генеза: Т.В. Антонова, Д.А. Лиознов, 2014. - 33 с.

9. Клинические протоколы МЗ РК — 2016.

10. Клинические рекомендации + фармакологический справочник: Под ред. И.Н.Денисова, Ю.Л. Шевченко - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 1184 с.: ил. (серия «Доказательная Медицина»).