Описание исследования

Фактор Виллебранда – это гликопротеин (белок) плазмы крови, представляющий собой очень крупный мультимер, состоящий из 20-30, а в некоторых случаях – из 80 субъединиц, общая масса которых может достигать 20 000 кДа.

Синтез фактора Виллебранда осуществляют:

• эндотелиальные клетки сосудов (эндотелий – слой плоских клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность кровеносных, лимфатических сосудов и сердечной мышцы), накапливая ФВ в тельцах Вайбеля-Паладе (особых внутриклеточных органеллах);
• мегакариоциты (гигантские клетки) красного костного мозга с содержанием ФВ в α-гранулах (особых внутриклеточных гранулах – "хранилищах» белков системы тромбообразования, в т. ч. фактора Виллебранда) тромбоцитов;
• субэндотелиальная соединительная ткань.

В подавляющем большинстве в плазму крови поступает фактор, продуцируемый эндотелием кровеносных сосудов. Там он под воздействием фермента ADAMTS13 (металлопротеазы) «режется» на более мелкие составляющие, характеризующиеся изменением не только размера, но и свойств (в частности, мелкие мультимеры менее активно стимулируют образование тромбоцитов).

Фактор Виллебранда выводят из циркулирующей крови макрофаги (клетки-«пожиратели») посредством эндоцитоза (процесса захвата материала клеткой, при котором рецепторы ее мембраны связываются с молекулами на поверхности поглощаемого объекта, а после поглощения и разрыва образовавшейся связи способны возвращаться обратно в мембрану). Исследования показали зависимость уровня фактора Виллебранда от группы крови пациента по системе ABO – более низкое содержание отмечается у лиц с резус-положительной кровью первой группы.

Наиболее важными функциями фактора Виллебранда являются:

• при повреждении сосуда – прикрепление к месту травмы тромбоцитов и остановку кровотечения (в ответ на повреждение субэндотелиального слоя сосуда и высвобождение коллагена молекула ФВ меняет свою геометрическую форму (конфирмацию) и связывается с тромбоцитами, стимулируя их к образованию агрегатов и прилипанию к поврежденной стенке сосуда);
• перенесение в кровотоке и защита от инактивации (частичной или полной потери активности) фактора свертывания крови VIII.

Дефицит ФВ становится причиной нарушения свертывания крови и невозможности образования полноценного тромбоцитарного тромба, вследствие чего наблюдается склонность к кровотечениям, а в тяжелых случаях – вторичный дефицит фактора VIII (состояние, клиническая картина которого подобна симптомам гемофилии А, обусловленной дефицитом белка фактора свёртывания крови VIII).

Наиболее распространенной патологией наследственного нарушения свертывания крови является болезнь Виллебранда. Причиной ее возникновения может являться мутация как в гене VWF фактора Виллибранда, так и в других генах. Различают три типа болезни, которые отличаются между собой тяжестью симптомов, лабораторными показаниями и, соответственно, тактикой лечения пациентов.

1 тип – наиболее частая форма болезни Виллебрандта, составляющая 70-80% всех случаев заболевания. Для нее характерно:

• частичное снижение содержания фактора Виллебранда при его нормальном функционировании;
• легкие или умеренные симптомы;
• одинаковое снижение содержания антигена и активности фактора (депрессия может составлять 15-60% от нормы).

По наличию/отсутствию связи с геном VWF 1 тип разделяется на 2 подгруппы:

• аномалии, не связанные VWF;
• отклонения, вызванные мутацией в гене фактора Виллебранда, вследствие которой нарушается процесс выработки, хранения, выделения ФВ, наблюдается его ускоренное выведение из организма.

2 тип – аутосомно-доминантное заболевание, составляет порядка 20-25% случаев от общего количества. При этом типе заболевания наблюдаются качественные нарушения в продукции фактора Виллебранда, являющиеся следствием генетических мутаций и проявляющиеся потерей высокомолекулярных мультимеров ФВ. В зависимости от вида нарушений, 2 тип болезни Виллебранда подразделяется на 4 подгруппы, для которых характерны следующие отклонения от нормы:

• 2А – дефицит в плазме крови крупных мультимеров фактора Виллебранда;
• 2В – повышение аффинности (коэффициента, описывающего количественно силу взаимодействия веществ) фактора к рецепторам белка тромбоцитов 1b;
• 2М – нарушение связи ФВ с рецепторами тромбоцитов;
• 2N – нарушение способности переносить фактор свертываемости крови VIII.

У пациентов со 2 типом болезни Виллебранда вероятность кровотечений значительно выше, чем у лиц с 1 типом заболевания.

3 тип является аутосомно-рецессивным заболеванием. Он встречается крайне редко, характеризуется полным отсутствием фактора Виллебранда, дефицитом фактора VIII и самыми тяжелыми клиническими проявлениями.

Одной из основных целей проводимого теста является выявление типа болезни Виллебранда. При этом необходимо учитывать, что ФВ является белком острой фазы, поэтому повышение его уровня характерно для целого ряда заболеваний и состояний, в частности:

• для острых и хронических заболеваний;
• для гипоксии (кислородном голодании);
• для нарушения функций эндотелия сосудов;
• для беременности (содержание фактора к последней трети беременности может увеличиваться до 2,5 раз).

Также повышение фактора наблюдается на фоне приема эстрогенов.

Эти причины могут затруднить диагностику легких форм заболевания Виллебранда.

Данное исследование также позволяет дифференцировать болезнь Виллебранда от наследственной гемофилии А (нарушения свертываемости крови, причиной которого является дефицит фактора свертывания крови VIII). Характерной особенностью гемофилии является дефицит фактора VIII при нормальном уровне ФВ. В связи с этим возникают разные формы геморрагического диатеза (состояния повышенной кровоточивости):

• при гемофилии наблюдается гематомная форма (характеризуется возникновением болезненных напряженных кровоизлияний в мягкие ткани и суставы, возможны поздние кровотечения из носа (спустя несколько часов после травмы));
• при болезни Виллебранда – петехиально-гематомная (синячковая) форма.

Исследование уровня ФВ помимо определения типа болезни Виллебранда применяется для контроля лечения десмопрессином, определения эффективности заместительной терапии, диагностики нарушения работы желез внутренней секреции.

Нарушение функциональности ФВ может быть не только наследственным, но и приобретенным. Так, приобретенный синдром Виллебранда описан при следующих заболеваниях:

• системная красная волчанка (системное поражение соединительной ткани с вовлечением сосудов микроциркулярного русла);
• доброкачественная моноклональная гаммапатия (для патологии характерно продуцирование неопухолевыми плазматическими клетками М-протеина при отсутствии других признаков множественной миеломы – злокачественного заболевания системы кроветворения);
• аортальный стеноз (сужение устья аорты на уровне аортального клапана) и пр.

По имеющимся данным следствием дисфункции фактора Виллебранда могут быть не только кровотечения, но и тромбозы. Первоначально это было отмечено у пациентов с тромботической тромбоцитопенической пурпурой – заболеванием, развитием которого является дефицит фермента ADAMTS13 (металлопротеазы). В этом случае происходит накопление высокомолекулярных мультимеров фактора Виллебранда, что приводит:

• к образованию в микрососудах тромбоцитарных тромбов, закупоривающих их;
• к ишемии (снижение кровоснабжения) тканей;
• к органной недостаточности (нарушению функционирования органов и систем организма) в случае отсутствия лечения.

Фактор Виллебранда и металлопротеаза:

• вовлекаются в процесс воспаления сосудов;
• могут вызывать тромботические осложнения, наблюдаемые при сепсисе, малярии, раковых заболеваниях, тяжелых осложнениях беременности;
• предположительно участвуют в тромбозах (образованиях при жизни внутри сосуда сгустка, препятствующего нормальному кровотоку) не только мелких, но и крупных сосудов, а также в процессах развития раннего атеросклероза.

Многообразие нарушений, вызываемых патологическим изменением уровня фактора Виллебранда, делает его предметом лабораторных исследований, результат которых позволяет назначить пациенту адекватное лечение.

Подготовка к исследованию

Кровь на анализ сдается в утренние часы, строго натощак, не ранее чем через 8-14 часов после вечернего приема пищи. Разрешено пить негазированную не минеральную воду. Запрещено употребление чая, кофе, соков и прочих напитков.

Общие рекомендации:

• накануне обследования необходимо воздержаться от спортивных тренировок, физических и психоэмоциональных нагрузок, посещения бани;
• за двое суток до забора крови не употреблять спиртные напитки, за час – не курить;
• перед сдачей анализа желательно прекратить прием лекарственных средств, которые могут исказить результат (строго по согласованию с лечащим врачом);
• непосредственно перед отбором пробы желательно 10-15 минут провести в спокойствии.

Внимание! Пациент, принимающий антикоагулянты, обязан проинформировать об этом лабораторию. После приема антикоагулянтов и антиагрегантов, если это возможно, кровь рекомендуется сдавать не ранее чем через 2-3 недели.

Важно:

1. Не проводится обследование пациентов с острыми инфекционными и воспалительными процессами, обострением сердечно-сосудистых, аутоиммунных, соматических болезней, после хирургических операций.

2. Не проводится обследование женщин во время менструации.

3. Кровь на анализ не отбирается после внутримышечных и внутривенных инъекций, физиотерапевтических процедур, массажа, переливания крови, флюорографии, кольпоскопии, эндоскопии, гастроскопии, биопсии, рентгеновского, мануального, инструментального, ректального, ультразвукового исследования, других терапевтических и/или диагностических манипуляций.

4. Забор крови запрещен, если область венепункции травмирована, если в ней поражена кожа или имеется гематома.

Показания к исследованию

Тестирование применяется:

• для диагностики болезни Виллебранда и определения ее типа;
• для дифференциальной диагностики болезни Виллебранда и врожденной гемофилии А.
• для диагностики приобретенного синдрома Виллебранда, развитие которых возможно на фоне моноклональных гаммопатий, лимфопролиферативных расстройств, аутоиммунных заболеваний, аортального стеноза (синдрома Хейда);
• для определения действенности заместительной терапии и применения регулирующих свертываемость крови препаратов;
• при наличии в прошлом индивидуальных или семейных фактов тяжелых, длительных и/или спонтанных кровотечений;
• в качестве одного из маркеров нарушения функционирования желез внутренней секреции;
• при регулярных носовых кровотечениях и/или кровоточивости десен;
• при меноррагии (обильных, периодически повторяющихся маточных кровотечениях – патологии, которой страдают 80% женщин);
• при спонтанном образовании синяков или появлении их вследствие незначительных травм;
• при длительных кровотечениях, возникающих в результате незначительных порезов кожи;
• при петехии (образовании небольших красных или фиолетовых пятен, образуемых вследствие капиллярных кровотечений);
• при геморрагии (кровоизлиянии) после получения травм, хирургических операций, родов.

Интерпретация исследования

Уровень фактора Виллебранда измеряется в процентах (%) от нормального содержания.

Референсные значения варьируются в пределах 50-150%.

Повышенное содержание ФВ наблюдается:

a) при острых воспалениях:

• паратонзиллярном абсцессе (образовании гнойников в околоминдаликовой клетчатке вследствие осложненного протекания ангины);
• воспалении легких;
• синусите (воспалении слизистой оболочки околоносовых пазух);
• фарингите (воспалении слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки);

b) при хронических заболеваниях:

• туберкулезе;
• болезни Крона (хроническом воспалении кишечника);
• язвенном колите (аутоиммунном хроническом воспалении слизистой оболочки толстой кишки);
• ревматоидном артрите (системном заболевании соединительной ткани, чаще всего поражающем суставы);

c) при тиреотоксикозе (состоянии, причиной возникновения которого является избыточная продукция гормонов щитовидной железой);

d) при внутрисосудистом гемолизе (патологическом разрушении эритроцитов внутри сосудов);

e) при заболеваниях почек;

f) при нарушении функциональности эндотелия (наружного слоя внутренней поверхности сосудов);

g) при заболеваниях, вызывающих нарушение функциональности эндотелия или являющихся его следствием:

• атеросклерозе (образовании в сосудах бляшек, утолщающих их стенки, нарушающих упругость и препятствующих нормальному кровотоку);
• инфаркте миокарда;
• инсульте;
• ожирении;
• сахарном диабете;
• дислипидемии (состоянии, при котором наблюдается повышенный уровней холестерина и/или триглицеридов, либо снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме, что является причиной развития атеросклероза);

h) при заболеваниях печени;

i) после хирургических операций;

j) при образовании злокачественных опухолей;

k) при беременности;

l) на фоне применения эстрогенов;

m) при интенсивной физической нагрузке;

n) при стрессе;

o) при васкулитах (группе системных заболеваний, поражающих стенки артерий и сосудов);

p) при тромботической тромбоцитопенической пурпуре вызванной дефицитом фермента ADAMTS13.

Пониженный уровень фактора Виллебранда характерен:

• для генетически обусловленных форм болезни Виллебранда (1-го или 3-го типа);
• для приобретенного синдрома, подобного болезни Виллебранда, возникающего на фоне моноклональных гаммапатий, лимфопролиферативных нарушений, аутоиммунных расстройств и ряда прочих патологий; характерными признаками синдрома являются появление аутоантител к фактору Виллебранда, ускорение вывода из организма и протеолиза (разложения под воздействием ферментов) его высокомолекулярных мультимеров, абсорбция (поглощение) ФВ.

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Иванов Сидор Петрович  Пол: м            Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Виллебранда. Национальное гематологическое общество. 2014.

2. Лихачева Е.А. с соавт. Международный опыт диагностики и лечения болезни Виллебранда. Гематология и трансфузиология. 2013; 58(4): 45-49.

3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1237н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гемофилии А, гемофилии В, болезни Виллебранда, редких геморрагических коагулопатиях и тромбоцитопатиях, протромботических состояниях, плановая первичная диагностика». 2012.

4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению детей с гемофилией А, гемофилией В и болезнью Виллебранда у детей. - М. 2015.

5. Чернецкая Д.М. с соавт. Болезнь Виллебранда: сопоставление клинических, коагулологических и молекулярно-генетических данных. Гематология и трансфузиология. 2019; 64(3): 246–255.

6. Castaman G. Changes of von Willebrand Factor during Pregnancy in Women with and without von Willebrand Disease. Mediterranean journal of hematology and infectious diseases. 2013; 5(1): e2013052. DOI: 10.4084/MJHID.2013.052.

7. Gragnano F. et al. The Role of von Willebrand Factor in Vascular Inflammation: From Pathogenesis to Targeted Therapy. Mediators Inflamm. 2017;2017:5620314. DOI: 10.1155/2017/5620314.

8. Itzhar-Baikian N. et al. Updated overview on von Willebrand disease: focus on the interest of genotyping. Expert Review of Hematology. 2019. DOI: 10.1080/17474086.2019.1670638.

9. Jodkowska A. et al. Thrombocytopenia in pregnancy – pathogenesis and diagnostic approach. Postepy Higieny I Medycyny Doswiadczalnej Impact Factor. 2015;69: 1215-1221.

10. Joly B.S., Coppo P., Veyradier A. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2017; 129(21): 2836-2846. DOI: 10.1182/blood-2016-10-709857.

11. The Merck Manual. Руководство по медицине. Диагностика и лечение. 19-е изд. - М.: Изд. «Ремедиум». 2015:4594.

12. Van Belle E. et al. von Willebrand Factor and Management of Heart Valve Disease. Journal of anaesthesia and critical care. 2019; 73(9): 1078-1088.

13. Wu M.D., Atkinson T.M., Lindner J.R. Platelets and von Willebrand factor in atherogenesis. Blood. 2017; 129(11):1415-1419. DOI: 10.1182/blood-2016-07-692673.

14. Материалы фирмы-производителя реагентов.