Описание исследования

Исследование разовой порции мочи на содержание белка – первичный тест, применяемый для диагностики протеинурий.

Присутствие белка в моче достаточно часто является ранним клиническим признаком наличия отклонений в работе почек. При чем, посредством исследования уровня общего белка диагностируются не только первичные заболевания почек, но вторичные поражения органа, развивающиеся на фоне системных заболеваний.

Почечные клубочки оснащены фильтром, в значительной мере препятствующим попаданию крупных заряженных белков в мочу, но не задерживающим белки с низким молекулярным весом (ниже 20 тыс. дальтон). Подавляющее большинство белков (порядка 98%) возвращается в кровоток в процессе обратного всасывания (реабсорбции) в проксимальных канальцах почек. Поэтому присутствие белка в моче здорового человека крайне мало.

В норме белок, выводимый с мочой, на20% представлен низкомолекулярными белками, на 40% - альбуминами, и еще на 40% - мукопротеинами (их выделяют дистальные почечные канальца). В среднем, суточное выделение белка не должно в норме превышать 40-80 мг. При потере, превышающей 150 мг в сутки, ставится диагноз «протеинурия».

Протеинурия (повышенное выделение, потеря белка с мочой) может наблюдаться:

• при несбалансированном питании с преобладанием в рационе продуктов, содержащих большое количество протеинов;
• при беременности;
• при частых стрессах, нервном перенапряжении;
• при переохлаждении;
• при обезвоживании;
• при наркомании;
• при отравлении (например, солями тяжелых металлов);
• при избытке витамина D;
• при дефиците в моче калия;
• при патологиях желудочно-кишечного тракта;
• при наследственных метаболических заболеваниях;
• при различных патологиях почек;
• при инфекционном поражении мочеполовой системы;
• при онкологических заболеваниях мочевыделительной системы;
• при гипертонии;
• при длительном применении ряда медикаментозных средств и пр.

По существующим классификациям на сегодняшний день различают не менее двадцати типов и видов протеинурии, которые, в свою очередь, разбиваются на отдельные подгруппы. Так, например, по механизму возникновения ренальная (клубочковая или канальцевая) протеинурия подразделяется на тубулярную и клубочковую (повышенное выведение белка с мочой наблюдается при многих почечных патологиях, являясь их постоянной и характерной особенностью).

Клубочковая – это протеинурия, возникшая вследствие повреждения базальной мембраны – основного функционального и анатомического барьера, препятствующего попаданию в мочу крупных и заряженных белков. Ее нарушение позволяет белкам беспрепятственно поступать в первичный фильтрат и затем выводиться с мочой. Нарушение способности почечного фильтра выборочно не пропускать белки с отрицательным зарядом наблюдается в случае поражения почек инфекцией, при возникновении аллергических реакций или сбоях иммунной системы организма. В результате возникает селективная протеинурия, т.е. потеря альбумина и прочих низкомолекулярных белков. Если нарушаются барьерные свойства фильтра в отношении размеров белка, возникает неселективная протеинурия. Эта дисфункция возникает, если:

• в стенках клубочкового фильтра накапливаются белки определенного вида;
• в стенках капилляров клубочков активизируются клетки воспаления, провоцирующие повреждение фильтрующей способности почек по заряду или размеру белка.

Различают первичное и вторичное повреждение базальной мембраны. Причиной первичного повреждения мембраны является идиопатический мембранозный гломерулонефрит; вторичного – наличие какого-либо заболевания, осложнением которого является поражение почек. Первичное повреждение базальной мембраны и клубочковая протеинурия наблюдается:

• при липоидном нефрозе;
• при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите;
• при фокальном сегментарном гломерулярном склерозе;
• при прочих первичных гломерулопатиях;

вторичное:

• при сахарном диабете;

• при болезнях соединительной ткани (в частности, системной красной волчанке);
• при постстрептококковом гломерулонефрите;
• при прочих вторичных гломерулопатиях.

Из перечисленных патологий наиболее частой причиной клубочковой протеинурии выступает сахарный диабет и вызываемое им осложнение – диабетическая нефропатия. Ранняя фаза этой патологии характеризуется невысоким выделением белка – порядка 30-300 мг в сутки (т. н. микроальбуминурия). В процессе развития диабетической нефропатии количество выводимого с мочой белка увеличивается – оно может варьироваться от 2 до 5 и более г в сутки (макроальбуминурия).

Кроме того, клубочковая протеинурия может быть спровоцирована поражением почек на фоне приема некоторых медицинских препаратов (таких, например, как литий, опиаты, пеницилламин, нестероидные противовоспалительные средства).

Причиной другого вида протеинурии – тубулярной, является нарушение обратного всасывания (реабсорбции) белка в почечных канальцах. Белок в этом случае теряется в меньшей степени, чем при клубочковой протеинурии – его выделение с мочой не превышает обычно 2 г в сутки. Нарушение обратного всасывания белка и тубулярная протеинурия является характерным признаком:

• уратной нефропатии;
• гипертензивного нефроангиосклероза;
• отравления солями свинца и ртути;
• синдрома Фанкони;
• лекарственной нефропатии на фоне применения некоторых антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Наиболее часто тубулярная протеинурия возникает у лиц с гипертонической болезнью, которая осложняется гипертензивным нефроангиосклерозом.

Появление белка в моче может быть связано с т.н. перегрузочной протеинурией, возникающей при патологическом повышении концентрации некоторых белков в плазме крови. Это приводит к тому, что почечные канальцы не в состоянии обеспечить обратное всасывание легких цепей иммуноглобулинов и белки выделяются вместе с мочой. Этот вид протеинурии не связан с болезнями почек. Она может наблюдаться вместе:

• с гемоглобинурией (появлением гемоглобина в моче) при интраваскулярном гемолизе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов);
• с миоглобинурией (появлением в моче пигмента миоглобина) при повреждении мышечной ткани;
• а также при множественной миеломе и других заболеваниях плазматических клеток.

Такая протеинурия характеризуется наличием в моче не альбумина, а специфических белков (гемоглобина, белка Бенс-Джонса и пр.), которые выявляются посредством исследования суточной мочи.

Кроме фильтруемых в клубочках, моча содержит и иные виды белков, составляющих около половины от общего количества. Эти белки продуцирует мочевой тракт организма. Один из главных представителей таких белков – белок Тамма-Хорсфалля. Его выделяют клетки толстой восходящей части петли Генле (U-образной структуры, состоящей из толстой и тонкой нисходящей части, тонкой и толстой восходящей части), содержат находящиеся в моче гиалиновые цилиндры (составляющая осадка мочи, компоненты которой имеют форму цилиндров). Мочеполовой тракт также является поставщиком белка, содержащегося в мочеточнике, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале. Количество этих белков в моче резко возрастает при инфекционном поражении (цистите, уретрите), развитии злокачественных опухолей (при раке мочевого пузыря, почечно-клеточном раке) и наличии воспалительных процессов в мочеполовом тракте.

Не всегда присутствие белка в моче является признаком патологии. Различают еще один вид протеинурии – функциональный. Он характеризуется потерей белка при здоровых почках. Количество выделяемого с мочой белка при функциональной протеинурии незначительно – не более 2 г в сутки. Причиной подобного состояния могут быть:

• гемодинамический стресс, вызванный высокой температурой тела, лихорадкой;
• застойная сердечная недостаточность;
• повышенная сердечная нагрузка;
• стрессовые состояния;
• острые инфекционные заболевания;
• переохлаждение;
• обезвоживание организма;
• болезнь внутренних органов в острой стадии.

В этом случае выделение белка приходит в норму, как только устранена причина, его спровоцировавшая.

Одной из форм функциональной протеинурии является постуральная или ортостатическая протеинурия. Она характеризуется появлением в моче белка только после ходьбы или длительного пребывания в вертикальном положении, а в горизонтальном положении белок остается в пределах нормы. Этим объясняется отсутствие белка в разовой порции мочи и его присутствие в пробе суточной мочи. Согласно имеющихся данных ортостатическая протеинурия выявляется у 3-5% лиц в возрасте до 30 лет.

При исследовании утренней порции мочи на присутствие белка не исключено получение как ложноположительного, так и ложноотрицательного результата. При получении положительного результата проводится повторное исследование мочи. В случае повторного получения положительного результата ставится диагноз «протеинурия». При двух- и более кратном подтверждении избыточного количества белка в моче протеинурию диагностируют как стойкую и дополнительно проводят исследование уровня белка в суточной моче.

Значительная потеря белка с мочой (более 3-3,5 г/л) является причиной:

• развития гипоальбуминемии;
• снижения онкотического давления крови;
• образования внешних и внутренних отеков;

а также показателем неблагоприятного течения хронической почечной недостаточности.

При постоянной потере незначительного количества альбумина (микроальбуминурии) явные симптомы патологии отсутствуют. Однако это состояние не является безопасным для пациента, т. к. приводит к повышенному риску развития ишемической болезни сердца и может стать причиной инфаркта миокарда.

Исследование разовой утренней пробы мочи обладает рядом недостатков. Он:

• не дает возможности оценить степень протеинурии;
• не чувствителен к низкомолекулярным белкам;
• не позволяет определить форму протеинурии;
• не выявляет точной причины заболевания.

Для определения степени протеинурии у пациента с выявленной в утренней моче потерей белка, дополнительно проводится исследование уровня общего белка в суточной моче. Также суточная моча исследуется при подозрении на множественную миелому. В этом случае тестирование проводится в комплексе с исследованием мочи на содержание специфических белков.

Подготовка к исследованию

Материалом для проведения анализа служит средняя порция утренней мочи. Проба отбирает в одноразовый пластиковый контейнер, который можно получить бесплатно в любом пункте отбора биоматериала лаборатории «Наука» или самостоятельно приобрести в аптеке.

Подготовка:

• за двое суток до отбора пробы не применять мочегонные препараты (по согласованию с лечащим врачом);
• за сутки не употреблять спиртные напитки;
• воздержаться от половой жизни;
• не перегружаться физически и эмоционально;
• не употреблять в пищу продукты, изменяющие цвет мочи;
• перед сбором мочи произвести тщательную гигиеническую обработку половых органов;
• женщинам – при наличии выделений закрыть влагалище ватным тампоном.

Отбор пробы:

• первую порцию мочи спустить в унитаз (в течение 1-2 секунд);
• не прекращая мочиться, подставить контейнер и отобрать около 50 мл средней порции мочи;
• плотно закрыть контейнер крышкой;
• до отправки в лабораторию хранить его в холодильнике при температуре +2 - +8°С.

Материал необходимо доставить в лабораторию в день сбора.

Во время менструации мочу отбирать не рекомендуется.

Показания к исследованию

Показанием к проведению тестирования является:

1. Симптомы нефропатии (поражения клубочкового аппарата и тканей почки):

• появление отечности ног и в области вокруг глаз;
• асцит (скопление свободной жидкости в брюшной полости);
• увеличение веса тела;
• повышенное артериальное давление;
• видимое и невидимое присутствие крови в моче (макро- и микрогематурия);
• олигурия (уменьшение количества мочи, выделяемой почками);
• повышенная утомляемость.

2. Наличие системных заболеваний с возможным вовлечением в патологический процесс почек:

• сахарного диабета;
• системных заболеваний соединительной ткани;
• амилоидоза (системного поражения организма, вызванного нарушением белкового обмена и отложением в тканях особого вещества – амилоида) и пр.

3. Наличие факторов риска развития хронической почечной недостаточности:

• гипертонии;
• пристрастия к табаку;
• возраста выше 50 лет;
• ожирения;
• наследственности.

4. Оценка вероятности развития хронической почечной недостаточности и ишемической болезни сердца у пациентов, страдающих заболеваниями почек.

5. Обследование перед назначением препаратов, способных негативно влиять на работу почек (нефротоксичных лекарственных средств), таких как фурасемид, тиазидовые мочегонные средства, антибиотики пенициллинового ряда, сульфонамиды, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), циклоспорин, цисплатин, амфотерицин В, аминогликозиды.

Цель тестирования:

а) диагностика первичных гломерулопатий (заболеваний почек с преимущественным поражением клубочкового аппарата), в частности таких патологий как:

• липоидный нефроз;
• идиопатический мембранозный гломерулонефрит;
• фокальный сегментарный гломерулярный склероз и проч.

b) диагностика поражения почек при системных заболеваниях;

c) диагностика поражения почек у лиц с повышенной вероятностью развития хронической почечной недостаточности;

d) первичное обследование лиц с заболеваниями почек для определения степени риска развития у них хронической почечной недостаточности и ишемической болезни сердца;

e) наблюдение функциональности почек у пациентов, получающих лечение нефротоксичными препаратами.

Интерпретация исследования

Количество общего белка в разовой порции мочи измеряется в граммах на литр (г/л).

Нормой является отсутствие белка в моче или содержание его не выше 0,12 г/л.

Повышенный уровень общего белка может наблюдаться в следующих случаях:

1. Заболевания почек.

Белок усиленно теряется при первичных заболеваниях почек:

• липоидном нефрозе;
• идиопатическом мембранозном гломерулонефрите;
• фокальном сегментарном гломерулярном склерозе;
• IgA-гломерулонефрите;
• мембранопролиферативном гломерулонефрите;
• пиелонефрите;
• синдроме Фанкони;
• остром тубулоинтерстициальном нефрите;

при системных заболеваниях:

• сахарном диабете;
• артериальной гипертензии;
• системных заболеваниях соединительной ткани;
• амилоидозе;
• постстрептококковом гломерулонефрите;
• преэклампсии;
• уратной нефропатии;
• злокачественных новообразованиях в легких, желудочно-кишечном тракте, при поражении системы кроветворения;
• серповидно-клеточной анемии;
• при почечно-клеточной карциноме;

а также

• при поражении почек на фоне лечения нефротоксическими препаратами;
• при поражении почек в результате отравления солями свинца и ртути.

2. Увеличение образования и фильтрации белка в организме.

Уровень белка в разовой порции мочи повышается:

• при множественной миеломе;
• при макроглобулинемии Вальденстрема;
• при гемоглобинурии вследствие внутрисосудистого разрушения эритроцитов;
• при миоглобинурии вследствие повреждения мышечной ткани.

3. Функциональная протеинурия.

Повышенная потеря белка может быть в следующих случаях:

• при обезвоживании (дегидратация) организма;
• при переохлаждении;
• при стрессе;
• при несбалансированном питании (диете с высоким содержанием белка);
• при усиленных физических нагрузках;
• при лихорадке;
• при длительном хождении или стоянии (ортостатическая протеинурия).

4. Применение нефротоксичных лекарственных средств, таких как фурасемид, тиазидовые мочегонные средства, антибиотики пенициллинового ряда, сульфонамиды, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), циклоспорин, цисплатин, амфотерицин В, аминогликозиды.

5. Другие причины.

Протеинурия может также наблюдаться:

• при застойной сердечной недостаточности;
• при подостром инфекционном эндокардите (воспалении во внутренней оболочке сердца, вызванном инфекцией);
• при гипертиреозе (избыточной продукции гормонов щитовидной железы);
• при заболеваниях центральной нервной системы;
• при раке мочевого пузыря;
• при кишечной непроходимости;
• при травмах и пр.

Причинами получения ложноположительного результата могут стать:

• применение таких препаратов как ацетазоламид, аспирин, сульфонамиды, хлорпромазин, бикарбонат натрия, радиоконтрастные вещества, пенициллин;
• макрогематурия (наличие в моче крови с видимым изменением ее цвета (покраснением));
• лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче).

Ложноотрицательный результат может быть получен:

• при низкой (менее 1,015) относительной плотности мочи;
• при pH мочи выше 7,5;
• при уреаза-положительной микрофлоре;
• при наличии специфических белков (например, миоглобина, белка Бенс-Джонса).

Результат теста выдается на бланке лаборатории медицинской компании «Наука». Пример по данному анализу представлен ниже:

Ф.И.О.: Сидоров Петр Иванович              Пол: м                        Дата рождения: хх.хх.хххх

Дата исследования: хх.хх.хххх

Литература:

1. Naderi AS, Reilly RF. Primary care approach to proteinuria. J Am Board Fam Med. 2008 Nov-Dec; 21(6):569-74.

2. Johnson DW. Global proteinuria guidelines: are we nearly there yet? Clin Biochem Rev. 2011 May; 32(2):89-95.

3. Chernecky C. C. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures / С.С. Chernecky, В.J. Berger; 5th ed. - Saunder Elsevier, 2008.

4. Kashif W, Siddiqi N, Dincer AP, Dincer HE, Hirsch S. Proteinuria: how to evaluate an important finding. Cleve Clin J Med. 2003 Jun; 70(6):535-7, 541-4, 546-7.

5. Carroll MF, Temte JL. Proteinuria in adults: a diagnostic approach. Am Fam Physician. 2000 Sep 15; 62(6):1333-40.