Описание исследования
Исследование разовой порции мочи на содержание белка – первичный тест, применяемый для диагностики протеинурий.
Присутствие белка в моче достаточно часто является ранним клиническим признаком наличия отклонений в работе почек. При чем, посредством исследования уровня общего белка диагностируются не только первичные заболевания почек, но вторичные поражения органа, развивающиеся на фоне системных заболеваний.
Почечные клубочки оснащены фильтром, в значительной мере препятствующим попаданию крупных заряженных белков в мочу, но не задерживающим белки с низким молекулярным весом (ниже 20 тыс. дальтон). Подавляющее большинство белков (порядка 98%) возвращается в кровоток в процессе обратного всасывания (реабсорбции) в проксимальных канальцах почек. Поэтому присутствие белка в моче здорового человека крайне мало.
В норме белок, выводимый с мочой, на20% представлен низкомолекулярными белками, на 40% - альбуминами, и еще на 40% - мукопротеинами (их выделяют дистальные почечные канальца). В среднем, суточное выделение белка не должно в норме превышать 40-80 мг. При потере, превышающей 150 мг в сутки, ставится диагноз «протеинурия».
Протеинурия (повышенное выделение, потеря белка с мочой) может наблюдаться:
- при несбалансированном питании с преобладанием в рационе продуктов, содержащих большое количество протеинов;
- при беременности;
- при частых стрессах, нервном перенапряжении;
- при переохлаждении;
- при обезвоживании;
- при наркомании;
- при отравлении (например, солями тяжелых металлов);
- при избытке витамина D;
- при дефиците в моче калия;
- при патологиях желудочно-кишечного тракта;
- при наследственных метаболических заболеваниях;
- при различных патологиях почек;
- при инфекционном поражении мочеполовой системы;
- при онкологических заболеваниях мочевыделительной системы;
- при гипертонии;
- при длительном применении ряда медикаментозных средств и пр.
По существующим классификациям на сегодняшний день различают не менее двадцати типов и видов протеинурии, которые, в свою очередь, разбиваются на отдельные подгруппы. Так, например, по механизму возникновения ренальная (клубочковая или канальцевая) протеинурия подразделяется на тубулярную и клубочковую (повышенное выведение белка с мочой наблюдается при многих почечных патологиях, являясь их постоянной и характерной особенностью).
Клубочковая – это протеинурия, возникшая вследствие повреждения базальной мембраны – основного функционального и анатомического барьера, препятствующего попаданию в мочу крупных и заряженных белков. Ее нарушение позволяет белкам беспрепятственно поступать в первичный фильтрат и затем выводиться с мочой. Нарушение способности почечного фильтра выборочно не пропускать белки с отрицательным зарядом наблюдается в случае поражения почек инфекцией, при возникновении аллергических реакций или сбоях иммунной системы организма. В результате возникает селективная протеинурия, т.е. потеря альбумина и прочих низкомолекулярных белков. Если нарушаются барьерные свойства фильтра в отношении размеров белка, возникает неселективная протеинурия. Эта дисфункция возникает, если:
- в стенках клубочкового фильтра накапливаются белки определенного вида;
- в стенках капилляров клубочков активизируются клетки воспаления, провоцирующие повреждение фильтрующей способности почек по заряду или размеру белка.
Различают первичное и вторичное повреждение базальной мембраны. Причиной первичного повреждения мембраны является идиопатический мембранозный гломерулонефрит; вторичного – наличие какого-либо заболевания, осложнением которого является поражение почек. Первичное повреждение базальной мембраны и клубочковая протеинурия наблюдается:
- при липоидном нефрозе;
- при идиопатическом мембранозном гломерулонефрите;
- при фокальном сегментарном гломерулярном склерозе;
- при прочих первичных гломерулопатиях;
вторичное:
- при сахарном диабете;
- при болезнях соединительной ткани (в частности, системной красной волчанке);
- при постстрептококковом гломерулонефрите;
- при прочих вторичных гломерулопатиях.
Из перечисленных патологий наиболее частой причиной клубочковой протеинурии выступает сахарный диабет и вызываемое им осложнение – диабетическая нефропатия. Ранняя фаза этой патологии характеризуется невысоким выделением белка – порядка 30-300 мг в сутки (т. н. микроальбуминурия). В процессе развития диабетической нефропатии количество выводимого с мочой белка увеличивается – оно может варьироваться от 2 до 5 и более г в сутки (макроальбуминурия).
Кроме того, клубочковая протеинурия может быть спровоцирована поражением почек на фоне приема некоторых медицинских препаратов (таких, например, как литий, опиаты, пеницилламин, нестероидные противовоспалительные средства).
Причиной другого вида протеинурии – тубулярной, является нарушение обратного всасывания (реабсорбции) белка в почечных канальцах. Белок в этом случае теряется в меньшей степени, чем при клубочковой протеинурии – его выделение с мочой не превышает обычно 2 г в сутки. Нарушение обратного всасывания белка и тубулярная протеинурия является характерным признаком:
- уратной нефропатии;
- гипертензивного нефроангиосклероза;
- отравления солями свинца и ртути;
- синдрома Фанкони;
- лекарственной нефропатии на фоне применения некоторых антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Наиболее часто тубулярная протеинурия возникает у лиц с гипертонической болезнью, которая осложняется гипертензивным нефроангиосклерозом.
Появление белка в моче может быть связано с т.н. перегрузочной протеинурией, возникающей при патологическом повышении концентрации некоторых белков в плазме крови. Это приводит к тому, что почечные канальцы не в состоянии обеспечить обратное всасывание легких цепей иммуноглобулинов и белки выделяются вместе с мочой. Этот вид протеинурии не связан с болезнями почек. Она может наблюдаться вместе:
- с гемоглобинурией (появлением гемоглобина в моче) при интраваскулярном гемолизе (внутрисосудистом разрушении эритроцитов);
- с миоглобинурией (появлением в моче пигмента миоглобина) при повреждении мышечной ткани;
- а также при множественной миеломе и других заболеваниях плазматических клеток.
Такая протеинурия характеризуется наличием в моче не альбумина, а специфических белков (гемоглобина, белка Бенс-Джонса и пр.), которые выявляются посредством исследования суточной мочи.
Кроме фильтруемых в клубочках, моча содержит и иные виды белков, составляющих около половины от общего количества. Эти белки продуцирует мочевой тракт организма. Один из главных представителей таких белков – белок Тамма-Хорсфалля. Его выделяют клетки толстой восходящей части петли Генле (U-образной структуры, состоящей из толстой и тонкой нисходящей части, тонкой и толстой восходящей части), содержат находящиеся в моче гиалиновые цилиндры (составляющая осадка мочи, компоненты которой имеют форму цилиндров). Мочеполовой тракт также является поставщиком белка, содержащегося в мочеточнике, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале. Количество этих белков в моче резко возрастает при инфекционном поражении (цистите, уретрите), развитии злокачественных опухолей (при раке мочевого пузыря, почечно-клеточном раке) и наличии воспалительных процессов в мочеполовом тракте.
Не всегда присутствие белка в моче является признаком патологии. Различают еще один вид протеинурии – функциональный. Он характеризуется потерей белка при здоровых почках. Количество выделяемого с мочой белка при функциональной протеинурии незначительно – не более 2 г в сутки. Причиной подобного состояния могут быть:
- гемодинамический стресс, вызванный высокой температурой тела, лихорадкой;
- застойная сердечная недостаточность;
- повышенная сердечная нагрузка;
- стрессовые состояния;
- острые инфекционные заболевания;
- переохлаждение;
- обезвоживание организма;
- болезнь внутренних органов в острой стадии.
В этом случае выделение белка приходит в норму, как только устранена причина, его спровоцировавшая.
Одной из форм функциональной протеинурии является постуральная или ортостатическая протеинурия. Она характеризуется появлением в моче белка только после ходьбы или длительного пребывания в вертикальном положении, а в горизонтальном положении белок остается в пределах нормы. Этим объясняется отсутствие белка в разовой порции мочи и его присутствие в пробе суточной мочи. Согласно имеющихся данных ортостатическая протеинурия выявляется у 3-5% лиц в возрасте до 30 лет.
При исследовании утренней порции мочи на присутствие белка не исключено получение как ложноположительного, так и ложноотрицательного результата. При получении положительного результата проводится повторное исследование мочи. В случае повторного получения положительного результата ставится диагноз «протеинурия». При двух- и более кратном подтверждении избыточного количества белка в моче протеинурию диагностируют как стойкую и дополнительно проводят исследование уровня белка в суточной моче.
Значительная потеря белка с мочой (более 3-3,5 г/л) является причиной:
- развития гипоальбуминемии;
- снижения онкотического давления крови;
- образования внешних и внутренних отеков;
а также показателем неблагоприятного течения хронической почечной недостаточности.
При постоянной потере незначительного количества альбумина (микроальбуминурии) явные симптомы патологии отсутствуют. Однако это состояние не является безопасным для пациента, т. к. приводит к повышенному риску развития ишемической болезни сердца и может стать причиной инфаркта миокарда.
Исследование разовой утренней пробы мочи обладает рядом недостатков. Он:
- не дает возможности оценить степень протеинурии;
- не чувствителен к низкомолекулярным белкам;
- не позволяет определить форму протеинурии;
- не выявляет точной причины заболевания.
Для определения степени протеинурии у пациента с выявленной в утренней моче потерей белка, дополнительно проводится исследование уровня общего белка в суточной моче. Также суточная моча исследуется при подозрении на множественную миелому. В этом случае тестирование проводится в комплексе с исследованием мочи на содержание специфических белков.
